Reunión de expertos para el logro de consenso sobre la medicina crítica, la formación y acreditación de especialistas y unidades de medicina crítica y terapia intensiva

Dr. Jean Raad A 

Por iniciativa del Instituto de Postgrados de la Universidad Central del Ecuador, con el auspicio y organización de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva y La Fundación Congreso Panamericano Ibérico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva se convocó a doce reconocidos especialistas del ramo, que ejercen activamente su actividad en la ciudad de Quito, en diversas instituciones y con amplia y reconocida trayectoria en esa práctica y, a un representante de cada uno de los postgrados de la especialidad actualmente en curso: Universidad Central del Ecuador y Universidad San Francisco de Quito.

ANTECEDENTES

1) Se trata de una especialidad joven. Desarrollo progresivo y sustentable

Considerada como especialidad primaria en algunos países y subespecialidad en otros.

Creciente diversificación con nuevas ramas: urgencias, coronarios, quemados, neurológicas etc.

2) El crecimiento de las Unidades de Terapia Intensiva en los últimos 10 años es notable. Todos los Hospitales y Clínicas han desarrollado Unidades especializadas.

En el país no existen normas de acreditación de esas unidades ni definiciones sobre la especialidad

3)No hay normas establecidas para definir la especialidad. La Sociedad Ecuatoriana de Medicina Crítica existe desde 1979. La FME reconoce, pero no define la especialidad (1981)

El MSP reconoce el título, pero no se lo define (1981) 

La Universidad ecuatoriana lo reconoce implícitamente, al haber iniciado cursos de postgrado, pero no la define (1999)

4) La Federación Panamericana Ibérica de Medicina Crítica publica en su Boletín de 1993: “ Hasta 1993, de acuerdo a la información de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva: Brasil, Colombia, Perú, Uruguay y México eran los únicos países que concedían la acreditación universitaria de la especialidad, mientras que Argentina, Brasil, España, Panamá lo hacían a través del Ministerio de Salud; las Sociedades Científicas y Corporaciones Profesionales lo hacían en Panamá, Estados Unidos, Canadá, Ecuador y Venezuela, pero también en Argentina y Brasil. Recientemente Chile ha incorporado la especialidad con reconocimiento universitario y en todos los países antes mencionados se han instaurado cursos de postgrado universitario en Medicina Crítica.  Sin embargo, en España y Portugal la especialidad es considerada primaria, mientras que en el resto de países los requerimientos para la obtención de la misma exigen un título de especialista previo (medicina general, neumología, cardiología, anestesiología, etc.) o experiencia no menor de 2 años en una especialidad general, habitualmente derivada de la Medicina Interna o la anestesiología”

5) La Sociedad española ha definido pautas de acreditación de las Unidades de Medicina Crítica que definen características mínimas indispensables. La CCS (Society of Critical Care Medicine USA)  ha definido lineamientos para la implementación de estas unidades en los Hospitales americanos

6) En el Ecuador se ha reconocido la especialidad en concordancia con las Leyes y Reglamentos pertinentes. A) Se reconoció el título de especialidad de Derecho a los profesionales médicos que han obtenido el diploma de especialistas acreditados por una Universidad competente en calidad de Especialistas de formación primaria, es decir, han realizado un curso regular de postgrado en el que se les ha otorgado el título de “Especialistas en Medicina Intensiva”. B) Médicos con diploma de especialistas, acreditado por una Universidad competente, en calidad de subespecialistas, es decir, que después de cursar una especialidad general o tener dos años de entrenamiento en otra especialidad han culminado un curso regular de dos o tres años en Medicina Crítica.

C) Especialistas de Hecho: corresponde a profesionales médicos que acreditaron una residencia médica programada en Medicina Crítica. Entrenamiento con estructura organizativa adecuada y sustentos académicos reconocidos, programación curricular y proceso de evaluación tal como se llevó sistemáticamente en el Hospital CAM hasta 1998. Duración de cinco años. Reconocidos por la FME. D) Pasantías por unidades de la especialidad por un  período de al menos 5 años. En los hospitales del Ministerio, predominó la capacitación de residentes asistenciales que pudieron culminar cinco años de capacitación laboral en la especialidad y lo acreditaron en el organismo gremial.

7) La nueva norma jurídica obliga al reconocimiento de la especialidad por parte de una Universidad. No habrá en el futuro especialista de Hecho.

8) Existen en el país al menos dos programas de Postgrado de la especialidad:

a) Universidad Central:  aprobado inicialmente para un entrenamiento de 3 años en diversas unidades hospitalarias. MSP, Policía, FFAAA. Primer año rotaciones clínicas. Actualmente se ha prolongado el entrenamiento a 4 años. 

 No hay prerequisitos para el ingreso.

b) Universidad SFQ  Duración de 5 años, en el Hospital Carlos Andrade Marín, de los cuales  el primero consiste en una rotación por las unidades clínicas y de emergencias. Recibirán el título de médicos especialistas. No prerequisitos para ingreso.

9) Algunos Programas Básicos En Diversos Países y Universidades En América Latina

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

DURACION DEL ENTRENAMIENTO: Dos años

ROTACIONES

Primer Año: Medicina Interna

Segundo Año: Medicina Especialidades

Tercer Año: Medicina Intensiva

Cuarto Año: Medicina Intensiva

SE OBTIENE TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTENSIVA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Requisitos para postular:

Título de Médico-Cirujano.

Título de Especialista en Anestesiología, Cirugía o Medicina Interna (título acreditado por Universidad o CONACEM).

Edad máxima: 35 años.

Duración oficial del programa: Dos años en Medicina Intensiva

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. VENEZUELA

Debe tener una formación básica de postgrado en algunas de las siguientes ramas: Medicina Interna, Pediatría, Anestesiología, Cardiología, Neumología, Cirugía General. En el caso de la Medicina Crítica Pediátrica, debe tener curso de Postgrado en Pediatría General, Cirugía Pediátrica, Neumología o Cardiología Pediátrica.
Se exige como requisito indispensable haber realizado residencia de postgrado en Medicina Interna, Cardiología, Neumología, Cirugía General o Anestesiología y en el caso de la mención pediátrica, el postgrado de Pediatría, Cirugía Pediátrica o Anestesiología Pediátrica.  Duración 2 Años

FACULTAD DE MEDICINA UANL. MEXICO

Haber terminado la carrera de Médico Cirujano y Partero y Residencia de 2 años en Medicina Interna y Anestesiología o 3 años en Cirugía General en una Institución reconocida por la UANL, conocimientos para traducir artículos de inglés y dedicar tiempo completo a la Especialización.

Diploma Certificado que lo acredita como Especialista en Medicina Crítica

COUNCIL DE LA FEDERACIÓN PANAMERICANA E IBÉRICA DE SOCIEDADES DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA.
RECOMENDACIONES PARA CURSOS DE POST-GRADO EN MEDICINA CRÍTICA

Medicina Crítica es una subespecialidad multidisciplinaria. El aspirante debe haber culminado con éxito una especialidad primaria. Duración del curso: 2 años mínimo 3 años opcionales. Estas son recomendaciones y puede ser ajustadas de acuerdo a condiciones locales de cada país, pero siempre avaladas por la Sociedad Científica local. Los médicos en entrenamiento debe tener aprobado el ACLS y el ATLS.

SATI. SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA

Dos años debidamente certificados de Residencia o Concurrencia Programática reconocidas (con régimen de residencia), en Clínica Médica, Cardiología, Nefrología, Neumología. Hospital de Base acreditado por Comité Docente. Entrevista personal.

HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN" ARGENTINA

Médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Duración aproximada: dos años. Requisitos de admisión: Título de Médico expedido por Universidades Nacionales, privadas reconocidas o extranjeras. Acreditar una Residencia de dos años o más en un Servicio reconocido de especialidades clínicas, neumología, nefrología, cardiología, anestesiología o terapia intensiva.

LA UNIVERSIDAD LA SALLE MEXICO Hospital Ángeles del Pedregal

Duración del curso: Dos años. Estudios Previos requeridos: Dos años de Medicina Interna o Anestesiología, Podrá aceptarse también el Diploma de Especialista en Cirugía General. Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico

UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA COLOMBIA

La Subespecialización en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos tendrá una duración de (1½) un año y medio, divididos en 4 bloques académicos.  Requisitos de Admisión:

Ser médico especialista en Medicina Interna, Anestesiología, Cirugía General u otras especialidades afines. Graduado en algún programa de Medicina del país, debidamente aprobado por el ICFES, o fuera del país con título validado ante el ICFES. Los médicos especialistas en Cirugía General u otras especialidades diferentes a Medicina Interna y Anestesiología requieren una nivelación de 3 meses en Medicina Interna.  

10) Los conocimientos de la especialidad han sido desarrollados por innumerables instituciones, la aplicación de esos contenidos experimentan variaciones acordes a la región, el tipo de prestadores y los requerimientos epidemiológicos. 

11) El contenido de los programas habitualmente hacen referencia al contenido de la SCCM publicado en 1997.

La Federación Panamericana, la U. San Francisco y la U. Central prácticamente lo acogen en su totalidad. 

12) Estos programas han sido definidos de la siguiente manera:

American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine*.

Guidelines for advanced training for physicians in critical care 

“The terms used to describe physician trainees of various levels are currently in evolution. A number of primary boards are currently using the term, resident, to refer to physicians in subspecialty as well as primary specialty training programs. However, since the American College of Critical Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine have developed separate curricula for primary specialty and subspecialty residents, we will use the term, advanced trainee, to refer to the latter in the current document. This term will replace the term, fellow, for consistency with the trend of the primary boards”

CRITICAL CARE MEDICINE 1997; 25: 1601-1607

METODOLOGIA 

El grupo acogió en forma unánime calificar cada uno de los tópicos a manera de consenso de expertos siguiendo la siguiente metodología:

NIVELES DE CONSENSO 

NIVEL I: TODOS LOS PARTICIPANTES ESTAN DE ACUERDO   

NIVEL II: SOLAMENTE UNO O DOS DE LOS PARTICIPANTES NO ESTA DE ACUERDO 

NIVEL III: TRES O CUATRO DE LOS PARTICIPANTES NO ESTAN DE ACUERDO

NIVEL IV: MAS DEL 50% DE LOS PARTICIPANTES PERO MENOS QUE LOS OTROS NIVELES ESTAN DE ACUERDO

GRADO DE ACEPTACIÓN

“A”: DE ACUERDO SIN REPAROS    

“B”:

DE ACUERDO CON REPAROS    

Para la discusión de cada tema se conformaron grupos de trabajo aleatorios. Las conclusiones fueron llevadas a un plenario para su discusión final y aprobación.

TEMAS DE DISCUSIÓN. ACUERDOS. CONSENSOS. RECOMENDACIONES

1. Qué es la Medicina Crítica o Medicina Intensiva?

• La medicina crítica es una especialidad dedicada al diagnóstico, monitoreo y tratamiento del paciente crítico clínico o quirúrgico de una manera integral y multidisciplinaria.

• Pacientes críticos son aquellos que presentan un estado fisiológico alterado que amenaza la vida o la función vital y que son potencialmente recuperables y los que se encuentran en riesgo de desarrollar dicho estado.

• u práctica será ejercida en unidades especializadas de centros asistenciales debidamente acreditado

Definiciones tomadas como Consenso IA

2. La especialidad corresponde a : especialidad primaria o subespecialidad

• Sí. La especialidad debe ser primaria IA
• Sí. Puede ser secundaria IA

Entiéndase como especialidad primaria si el entrenamiento fue exclusivamente para Medicina Intensiva. Entiéndase Secundaria cuando existe un entrenamiento previo en otras especialidades y adicionalmente un entrenamiento adecuado en la Medicina Intensiva.

Consenso IA

3. ¿Son necesarios prerequisitos para iniciar el entrenamiento de la especialidad?

• Título de médico debidamente formalizado
• Examen de ingreso
• Requerimientos propios de cada Universidad

Consenso IA

Además:

Primaria

• Los requisitos que le habiliten para optar por un postgrado y que los predetermine cada entidad formadora (examen de ingreso) y el manifiesto deseo de inscribirse en la especialidad.  Consenso IA
• Se negó el requerimiento de cartas de recomendación de profesores. Se considera que es preferible no hacerlo. Consenso IIA
• Entrevista personal. Objetiva y prediseñada con un porcentaje de valor preestablecido, como complemento a la prueba cognitiva a través de al menos dos entrevistadores predesignados. Consenso IA

Secundaria

• Título de especialista en cualquiera de las siguientes áreas:
• Medicina interna, Cirugía general, Anestesiología, Cardiología, Neumología, Nefrología.
• Otras especialidades que en su programa se incluya al menos dos años de residencia bajo régimen docente en Medicina Interna (Auspicio Universitario)
•  O, que se haya aprobado dos años de residencia en Medicina Interna bajo régimen docente (Auspicio Universitario) Consenso IA
• Todos los requisitos restantes similares que los de la especialidad primaria.

4. ¿Deben acreditarse las Unidades de Terapia Intensiva? ¿Quién lo debe hacer?

• Sí, deben acreditarse. Consenso IA
• Deben hacerlo los organismos estatales pertinentes según los lineamientos de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Crítica. Consenso IA

5. ¿Cuántos especialistas requerimos en el Ecuador?

·        El grupo reconoce que al momento no se puede saber cuantos especialistas se necesitan.  Consenso IA

 ·        Recomienda un censo de la especialidad y de las Unidades debidamente acreditadas,  que demuestre cuantos especialistas se necesitan. Consenso y recomendación IA

6. ¿Cuantos años se necesitan para la especialidad?

• Cinco años en caso de especialidad primaria. Consenso IA
• Tres años en caso de especialidad secundaria. Consenso IA

7. ¿Cuales centros están en capacidad de formación de especialistas?

·        Hospitales de tercer nivel Docentes Universitarios, con UTI’s debidamente acreditados por los organismos pertinentes y bajo los lineamientos de la Sociedad.

·        Hospitales de tercer nivel con programas docentes, con UTI’s debidamente acreditados por los organismos pertinentes y bajo los lineamientos de la Sociedad.

• Se acepta complementar la formación académica en centros o instituciones, públicos o privados, que ofrezcan entrenamiento y que tengan excelencia o singularidad en temas específicos que enriquezcan la formación académica de los estudiantes.

*Los Hospitales o centros de formación pueden ser nacionales o extranjeros.

Recomendación: IA

11. ¿Cuál es  programa de estudio idóneo?

·       Adscripción al programa, Guías Avanzadas de la SCCM ⁽¹⁾, 1997 como programa de referencia pero que no se limita a estos tópicos. Consenso IA

(1) Guidelines for advanced training for physicians in critical care

Critical Care Medicine 1997;25:1601-1607

12.- Capítulos especiales para el país  

• Malaria
• Leptospirosis
• Dengue
• Intoxicaciones por Fósforo blanco
• Intoxicaciones por inhibidores de la colinesterasa
• Intoxicaciones por Biperidilos (Paraquat)
• Edema pulmonar de altura

• Mordeduras de serpientes y arácnidos

Consenso IA

13. Se debería  convalidar a los especialistas de hecho? 

• Consideraciones: los títulos de hecho nacieron por la necesidad de especialidades en el Ecuador, en vista de que la universidad no tenía recursos para suplir estas necesidades.

Consenso IA

14. Cuál sería el mejor mecanismo. 

• Resultado deseado: Título de especialistas de DERECHO

• Circunstancias y consideraciones especiales:
1. El grupo de médicos en esta situación es autolimitado por la fecha de aplicabilidad de la Ley.
2. Poseen títulos de hecho reconocidos por la FME y, avalados y registrados por el Ministerio de Salud Pública.
3. Son médicos que son o han sido docentes en medicina crítica, jefes de servicio, instructores de postgrado en la especialidad, directa o indirectamente, y que han participado en la formación de las nuevas generaciones de especialistas de Derecho.
4. La mayoría tiene amplia experiencia profesional, trabajan en Unidades especializadas con compromisos laborales previamente adquiridos, dedican la mayor parte de su tiempo a esa práctica, tiene diversas circunstancias socioeconómica y requerimiento de tiempo destinados a actividades laborales.
5. La nueva Ley de Educación Superior eventualmente los inhabilitaría como profesores de los actuales postgrados,  invalidando y limitando los docentes de esos cursos y reduciría sus actuales actividades profesionales y las posibilidades de crecimiento profesional
6. No debería, jurídicamente, concederse carácter retroactivo a la Ley ni reprimirse derechos adquiridos
• Conclusiones y Recomendaciones:

a.      Nos adscribimos a los lineamientos para la definición de un intensivista y la práctica de Medicina Crítica, de la SCCM ⁽²⁾ 

b.      Se recomienda la convalidación directa de los Títulos por parte de las Universidades, con la presentando los documentos que acrediten la acreditación de especialistas de Hecho debidamente convalidadas:

                                                               i.     Título original de especialista de hecho otorgado por el Colegio Médico dado hasta el 14 de mayo del año 2005.

                                                             ii.     Pago de aranceles razonables, todo especialista de hecho que lo solicite recibiría el título de especialista de derecho.

                                                            iii.     Comprobación inequívoca de los requerimientos de la SSCM

(2) Critical Care Medicine 1992 Apr; 20(4): 534-536

Guidelines for the Definition of an Intensivist and the Practice of Critical Care Medicine 

Conclusiones y Recomendaciones Consenso IA