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Artículos

 

Cáncer de Estómago 

1a PARTE

1.- Generalidades

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1.1 Introducción

El cáncer gástrico es una de las enfermedades que mayor número de muertes por neoplasia maligna produce en el mundo entero. Durante los últimos 50 años se han estudiado diversas formas de comportamiento del cáncer gástrico en varias partes del mundo de tal modo que se ha sugerido que la variedad observada en el Japón es distinta a la de los países occidentales. Más recientemente, se ha hecho evidente que diferentes estrategias terapéuticas pueden producir resultados finales distintos. Sin embargo, no está claro si estas condiciones reflejan diferencias innatas del tumor o son resultado de diferentes tratamientos (1).

En el mundo occidental, se ha observado una disminución significativa de la incidencia del cáncer gástrico. Esta situación es más notoria en los Estados Unidos, aunque actualmente se está comprobando en Europa (2). En Japón se ha observado una tendencia similar, aunque sigue siendo la causa más frecuente de muerte en dicho país(3). Recientemente, se ha publicado que está modificándose la localización del tumor dentro del propio estómago. El antro sigue siendo la localización más frecuente, aunque se observa un incremento significativo de las lesiones del cardias(4).

Se ha establecido ciertos rasgos clínico-patológicos de la enfermedad que han facilitado las comparaciones internacionales. En todos los países la enfermedad en estadio I se asocia con un buen pronóstico. Es interesante destacar que en Japón se registra una tasa de supervivencia del 98% a 5 años en los pacientes con tumores en este estadio(5), aunque la mayoría de estudios procedentes de países europeos registra una tasa de supervivencia a 5 años del 70%. Esto pudiera indicar que existe una diferencia en el comportamiento biológico de este tipo de tumores entre los países orientales y occidentales. La clasificación patológica de Laurén(6) ha identificado dos tipos de tumor de diferente comportamiento biológico, el intestinal y el difuso. El primero se asocia con un mejor pronóstico y es más frecuente en áreas con mayor incidencia de la enfermedad. Es también el tipo de tumor cuya frecuencia disminuye con el descenso de la incidencia del cáncer gástrico. Así pues, según las pruebas de las que actualmente se dispone, los tumores parecen comportarse de modo diferente si se dan en un país oriental o en uno occidental, aunque si las comparaciones se establecen entre tumores similares, los resultados son iguales.

Otra explicación de los diferentes resultados obtenidos puede basarse, asimismo en el modo de tratarlos. Los japoneses mantienen una actitud diagnóstica agresiva que ha dado como resultado un incremento en la detección del cáncer en estadio precoz, curable mediante tratamiento quirúrgico. El diagnóstico precoz en los grupos de riesgo elevado ha demostrado un incremento en la proporción de lesiones precoces del 20%(7). Las neoplasias de la mucosa gástrica son sintomáticas en un 50% de casos por lo que se aconseja el diagnóstico endoscópico de los pacientes dispépticos de edad superior a 40 años. De este modo, los pacientes con alteraciones mucosas tales como displasia (posiblemente gastritis atrófica) y metaplasia son seleccionados para un seguimiento regular.

La cirugía es el tratamiento de elección para la enfermedad en estadio inicial y, una vez más, los principales avances proceden del Japón en donde los resultados que se obtienen son alrededor del 98% de curación con una morbilidad menor al 5% mientras que en los países occidentales la tasa de sobrevida es del 85% y la morbilidad es del 20%(8). La explicación de este fenómeno sería quizás que los japoneses realizan una gastrectomía radical ampliada (R2) en casos aún incipientes (9) mientras que en el occidente no se comparte este criterio especialmente en tumores que afectan sólo a la mucosa.

Hay que prestar atención al papel que desempeñan otros métodos terapéuticos en el adenocarcinoma gástrico. El reconocimiento de la importancia del diagnóstico precoz y de la cirugía como áreas fundamentales para avanzar en el tratamiento del cáncer gástrico han sido el resultado del fracaso de otros potenciales métodos terapéuticos. La quimioterapia no ha sido de utilidad terapéutica y, a excepción de su uso en ensayos clínicos especialmente como adyuvancia para casos con ganglios positivos, no parece justificada su utilización sistemática. Similar situación ocurre con la radioterapia.

En conclusión, existen en la actualidad pruebas convincentes de que el cáncer gástrico puede presentarse con diferentes formas biológicas, que los modelos según las cuales ocurre la enfermedad están cambiando y que las estrategias diagnósticas y terapéuticas pueden influir en resultados a largo plazo. Son estos hechos los que producen las aparentes diferencias entre los países orientales y occidentales, y los que guardan la clave de los futuros avances terapéuticos.

 

1.2.- Anatomía Quirúrgica del Estómago.

1.2.1- Macroscopía y Correlación Topográfica. La anatomía topográfica del estómago es bastante simple, aunque en ocasiones es confusa por la aplicación de diversos términos de anatomistas, cirujanos, endoscopistas e imagenólogos(10-11). En cuanto a su descripción macroscópica el estómago se puede dividir en fondo, cuerpo y antro. El fondo es considerado la cúpula del estómago, es la parte más alta del mismo, es blando y distensible, su parte superior limita con el diafragma y su cara lateral con el bazo. Aunque en forma imprecisa se considera el límite inferior del fondo gástrico un plano imaginario horizontal que cruza la unión gastroesofágica, este plano establece el borde superior del cuerpo gástrico que es la parte más grande del estómago, y es el sitio donde contiene la mayor cantidad de las células parietales, limitado hacia la derecha por la curvatura menor y hacia la izquierda por la curvatura mayor. En la incisura angular, la curvatura menor se angula en forma abrupta hacia la derecha. Este punto marca el final del cuerpo y comienza el antro, que se extiende hasta el píloro. Otro ángulo anatómico importante es el que forma el fondo gástrico con el borde izquierdo del esófago, conocido como ángulo de His.(12-13) (Fig.1 )

 

La mayor parte del estómago se encuentra en el hemiabdomen superior izquierdo. La unión gastroesofágica se ubica normalmente a dos o tres centímetros por debajo del hiato esofágico del diafragma, que imaginariamente correspondería a la séptima articulación condrocostal, y que se encuentra algo por encima del plano que contiene el píloro.

Su cara anterior se encuentra relacionada con el lóbulo izquierdo del hígado que cubre un 70% del estómago, el resto está cubierto por el diafragma, la pared torácica y abdominal. El estómago se fija abajo con el colon transverso mediante el epiplon gastrocólico y hacia atrás se relaciona con el cuerpo y la cola del páncreas, la cápsula renal, la flexura esplénica del colon, el lóbulo caudado del hígado, los pilares del diafragma y los vasos y nervios retroperitoneales. El ligamento gastrohepático también conocido como epiplon menor es de forma laxa y es la unión del estómago con el hígado. El epiplon mayor o ligamento gastroesplénico fija la curvatura mayor proximal con el bazo.

La unión esofagogástrica llamada cardias anatómicamente con la pared abdominal se encuentra localizada a la izquierda de la décima vértebra torácica, y la unión gastroduodenal o píloro se localiza hacia la derecha de la línea media aproximadamente a la altura del espacio intervertebral, entre la 1ra. y 2da. vértebra lumbar.

1.2.2- Vascularización.- El riego sanguíneo del estómago es abundante, proviene del tronco celíaco a través de cuatro arterias, la coronaria estomáquica o gástrica izquierda y la pilórica sobre la curvatura menor, y la gastroepiplóica izquierda sobre la curvatura mayor.

El estómago proximal puede recibir aporte sanguíneo por intermedio de la arteria diafragmática inferior y de los vasos cortos que provienen de la arteria esplénica. La arteria coronaria estomáquica es la más importante del estómago y es la de difícil exposición durante la cirugía gástrica, la misma que se logra incidiendo en el tejido laxo del ligamento gastrohepático, su origen es a nivel del tronco celíaco y por lo general al llegar a la curvatura menor se divide en dos ramas una ascendente y otra descendente, hay que señalar que no es raro encontrar (20%) una arteria hepática izquierda aberrante que se origine de la coronaria estomáquica y se dirige al hígado acompañado de la rama hepática del vago izquierdo. Si se presenta esta variante podemos encontrarnos que al hacer la ligadura proximal de la coronaria estomáquica, accidentalmente produzcamos una isquemia del lóbulo izquierdo del hígado. La arteria pilórica nace de la hepática común o en ocasiones de la gastroduodenal, estos vasos se entrecruzan constituyendo el arco vascular de la curvatura menor(14-15).

La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal y nace generalmente por detrás del píloro, la gastroepiplóica izquierda se origina en la arteria esplénica, estos vasos se entrecruzan formando el arco vascular de la curvatura mayor. Las conexiones anastomóticas que existen entre todos estos vasos aseguran en la mayor parte de los casos la supervivencia del estómago.

En general las venas del estómago corren paralelamente a las arterias. La vena gástrica izquierda o coronaria estomáquica y la gástrica derecha van a drenar a la vena porta. La vena epiploica derecha drena a la vena mesentérica superior, mientras la gastroepiploica izquierda lo hace a la vena esplénica. La existencia de esta red anastomótica venosa se demuestra por la efectividad del shunt esplenorenal distal utilizado para descomprimir las várices gástricas y esofágicas. Fig 2.

 

1.2.3-Inervación.- La inervación parasimpática del estómago es a través de los vagos y simpática por medio del plexo celíaco. El vago, su núcleo se encuentra localizado en el piso del 4to ventrículo, atraviesa el cuello con el paquete carotídeo e ingresa en el mediastino, donde se divide en varias ramas alrededor del esófago, estas ramas se unen entre si por encima de hiato esofágico para formar el vago derecho e izquierdo. El vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior, cerca del cardias el vago izquierdo da una rama que es la rama hepática, pero este continúa su trayecto descendente por la curvatura menor como nervio de Latarget. En el extremo distal al relacionarse con el antro y el píloro este nervio debe ser conservado durante la vagectomía supraselectiva. El vago derecho da una rama hacia el plexo celíaco y luego continúa sobre la curvatura menor cara posterior. Este nervio estimula la motilidad gástrica y la secreción de ácido, pepsina y gastrina.

La inervación simpática está dada por ramas que nacen de T-5 a T-10 y llegan a los ganglios celíacos a través de los nervios esplácnicos(16-17).

Existe un sistema nervioso intramural del estómago que consiste en los plexos de Auerbach y Meissner, la función de este sistema nervioso no es muy conocida.

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