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Beta Lactámicos en ORL

Las penicilinas son antibióticos beta- lactámicos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana.

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Penicilinas G Y V

La penicilina es la droga tradicional de elección para el tratamiento de las infecciones por neumococos y streptoccos, resultando también efectiva contra las actinomicosis y cerca de la mitad de los organismos anaeróbicos comunes de la cavidad oral y tracto respiratorio superior.

Poseen un gran margen de seguridad; y son toleradas a grandes dosis parenterales. Se excretan a través de los riñones, y un deterioro renal puede llevar a una elevada concentración de las mismas. Son capaces de desarrollar una neurotoxicidad por su elevada concentración en líquido cerebroespinal. Traspasan la barrera hematoencefálica satisfactoriamente por lo que pueden ser usadas para fines terapéuticos, como lo son los procesos inflamatorios de meninges.

Son destruidas por los ácidos gástricos, por lo tanto los compuestos orales deben ser administrados una hora antes de las comidas o dos horas después de ellas.
En un 5% de los pacientes se asocia una reacción de hipersensibilidad a la penicilina. La reacción más común son las erupciones, las cuales pueden ser tratadas con antihistamínicos, pero la práctica común es descontinuar el uso de la droga. El rash se presenta de manera impredecible sólo en la mitad de las subsecuentes administraciones de penicilina. En las infecciones severas en pacientes con reacciones alérgicas (no urticaria), en las cuales no existe una mejor elección, se ha usado de manera segura la penicilina. La reacción severa a la penicilina se presenta con urticaria, angioedema, asma y anafilaxis. Su prevalencia es del 0.05% y de este porcentaje sólo e15- 10% son fatales. No siempre es predecible, ya que no ocurre necesariamente en pacientes con historia previa de reacción al fármaco. Las fatalidades suelen ocurrir después de su administración por vía parenteral, por lo que se prefiere los preparados orales para el manejo de los pacientes ambulatorios. Las reacciones alérgicas de tipo cruzado se dan con todos los diferentes tipos de penicilinas. Las penicilinas son desactivadas por los beta-Iactámicos, enzimas que actúan sobre el anillo molecular beta-Iactámico presente en las penicilinas y varias cefalosporinas. Las Beta-Iactamasas son producidas por el Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, anaerobios, varios de los organismos gram negativos y cerca de todos los Staphylococcus aureus (que producen una beta- lactamasa específica: penicilinasa). La creciente resistencia del S. Pneumoniae (cerca del 20% de las cepas en EEUU) es mediada de manera completamente diferente por alteraciones en las uniones proteicas de la penicilina, las cuales reducen (pero no previenen) la unión de las penicilinas a las proteinas.

Penicilinas Antiestafilococos
Dentro de este grupo tenemos a la Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina y Nafacilina. La Meticilina fue la primera penicilina resistente a la hidrólisis causada por la penicilinasa y su nombre se aplica usualmente a las drogas de esta categoría. La oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina fueron desarrolladas subsecuentemente para uso oral. La Nafacilina tiene solo uso parenteral. Estos agentes son más efectivos que la meticilina frente a los staphilococcos, pero ninguna ofrece algún tipo de ventaja a la penicilina vs streptococcos o pneumococcos. Su administración oral debe realizarse en ayunas y la dicloxacilina adquiere los niveles séricos más elevados de todas. El uso prolongado de nafacilina (por encima de 21 días) puede producir neutropenia reversible. La indicación para su uso es la infección causada por staphilococcos resistentes a la penicilina. 

El S. aureus meticilino resistente se refiere a una cepa resistente al grupo entero además de los antibióticos beta- lactámicos (todas las penicilinas y cefalosporinas).

Aminopenicilinas

Las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina), son activas frente a los streptococcos y pneumococcos (excepto las cepas altamente resistentes a las penicilinas). También poseen una gran actividad para los organismos gram negativos, H. influenzae, Proteus mira bilis y muchos E. coli, excepto a la Pseudomona aeruginosa. Se inactivan con las beta-Iactamasas (incluyendo penicilinazas) por lo que no son efectivas contra las infecciones causadas por staphylococcos. El ácido gástrico destruye a la ampicilina, pero la amoxicilina puede darse con las comidas y los niveles séricos obtenidos con esta última en fluidos de oído medio son considerablemente mayores a aquellos alcanzados con la ampicilina.

Las aminopenicilinas generan más recciones de tipo alérgico (rash) que otras penicilinas (aproximadamente un 7%), lo cual se observa particularmente en pacientes con mononucleosis infecciosa a los cuales se les administró

Penicilina (65-90%). Aun cuando la amigdalitis exudativa es generalmente el primer síntoma de una mononucleosis infecciosa, se prefiere el uso de otros agentes que no sean aminopenicilinas.

Las cepas de H. influenzae ampicilino resistentes, muestran una prevalencia del 40% en los Estados Unidos y 20% a nivel mundial. Inclusive, las cepas de M. catarrhalis ampicilino resistentes alcanzan hasta un 90% en EEUU.

Penicilinas aumentadas
En este grupo se encuentran: la amoxici]ina + clavulanato de potasio, ampicilina + sulbactam, ticarcilina + clavulanato de potasio y piperacilina + tazobactan.

Para combatir a las bacterias resistentes, se desarrollaron compuestos que inhiben a las beta-Iactamasas tales como el ácido clauvulámico, sulbactan y tazobactam. Estos agentes muestran escasa actividad antimicrobiana por sí solos, pero tienen la capacidad de unirse de manera irreversible a las enzimas de beta-Iactamasa que le confieren a ciertas bacterias la resistencia frente a los antibióticos beta- lactámicos (penicilinas y cefalosporinas). Cuando se usan conjuntamente, al ácido clavulámico restituye la actividad antimicrobiana de la amoxicilina frente amicroorganismos usualmente resistentes, tales como el H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, B. fragilis y otros anaerobios. Inclusive dicha combinación ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la otitis media aguda (aMA) y sinusitis, aun cuando dichas bacterias demostraron ser resistentes al uso de amoxicilina sola.

Desafortunadamente estos compuestos no influencian en la resistencia del pneunococco a las penicilinas, porque esta no es mediada por beta- lactamasas.

Los efectos secundarios de tipo gastrointestinal (nauseas, vómitos y I diarreas} suelen causar la suspensión I del tratamiento por parte de los I pacientes, pero éstos se pueden disminuir si se toman durante las comidas junto con algún preparado que I contenga lactobacilo.

El equivalente parenteral para la amoxicilina/clavulanato es la ampicilina/sulbactam. Estas combinaciones son muy útiles para un amplio espectro de infecciones de cabeza y cuello, ya que son activas para las siguientes especies bacteria nos.

Bacterias Gram Positivas

Aerobias S. aureus S. epidermidis S. pneuminiae S. pyogenes
S. viridans Enterococcos

Anaerobias Clostridium Peptostreptococco Peptococco

Bacterias Gram Negativas

Aerobios
H. influenzae M. catarrhalis E.coli Klebsiella Enterobacter Proteus
N. gonorrhoeae

Anaerobios Bacteroides sp. incluido B. fragilis notablemente ausente de la lista anterior se encuentra la Pseudomona
aeruginosa. La combinación de ticarcilina con ácido clauvulánico o la más potente, pireracilina con tazobactan actúan frente a la p~eudomona y crean una combinación muy útil, especialmente cuando se presume que el agente infeccioso es de tipo mixto es decir que la pseudomona está presente junto con un S. aureus, 8. fragilis o con otros anaerobios.

Traducción de:
Fairbanks David: Repaso de. los antimicrobianos por categorías: Penicilinas (Betalactámicos). In American Academy of Otolaryngology Head & Neck Surgery Foundation (Edit):Terapéutica Antimicrobiana en Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello. Alejandría, EEUU, 2003, Pág. 1-3.

  

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