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Artículos para  médicos y pacientes

Criterios de Elegibilidad Médica de la OMS para el uso de Anticoncepción en Mujeres con Infección por VPH

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Dra. Alexandra Correa Cevallos

Gineco-Obstetra-Colposcopista

Maestría en Salud Sexual y Reproductiva

 

                                                                                                                      

 

Introducción

La participación del Virus de Papiloma Humano (VPH) como principal agente de transmisión sexual involucrado en la génesis de las Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) y en el carcinoma invasor de cérvix, se ha puesto de relieve a través de numerosas publicaciones. El VPH representa la infección de transmisión sexual más común en el mundo y se estima que afecta a entre el 50% y el 80% de las mujeres. Ashford et al, (2004). Se ha encontrado que cánceres cervicales portaban el genoma del VPH en porcentajes superiores al 99.7% de los casos. Dannecker et al, (2004).

 

Datos epidemiológicos han demostrado que el factor de riesgo más importante de progresión a la neoplasia y cáncer de cuello uterino es la infección persistente por el VPH con un genotipo de alto riesgo.

Muy a pesar que la infección persistente por VPH es considerado hecho necesario para el desarrollo de la enfermedad, se requiere de la existencia de otros cofactores. como el tabaquismo, el inicio temprano de relaciones sexuales, multiples compañeros sexuales, el uso prolongado de anticonceptivos hormonales, la multiparidad, la infección por Chlamydia Trachomatis, así como el embarazo precoz.

 

La relación entre los Anticonceptivos Orales Combinados (AOC) y cáncer cervical ha estado en investigación por muchas décadas. Estudios recientes con resultados concluyentes tienen grandes implicaciones en salud pública si consideramos que en el mundo entero alrededor de 93’000.00 de mujeres usan la píldora. Meirik, (2002).

 

La OMS recomienda, que siendo la mortalidad y morbilidad asociada al embarazo frecuentemente altos, los AOC constituyen métodos anticonceptivos que deben estar disponibles. El riesgo de mortalidad materna por falta de uso de AOC sobrepasaría ampliamente cualquier riesgo adicional de cáncer cervicouterino para la mayoría de las mujeres.

 

Desde que la multiparidad es considerada factor de riesgo, el uso de AOC reduciría el riesgo de cáncer cervical atribuíble a la paridad. Meirik, (2002).

 

Si bien, el riesgo de cáncer cervicouterino aumenta en mujeres portadoras de VPH y que toman AOC durante cinco años o más; no obstante, el incremento es muy pequeño y los beneficios de prevenir un embarazo no deseado y un aborto peligroso justifican el riesgo. OMS, (2007).

 

Por tanto, como profesionales tenemos la obligación de considerar a más de las necesidades del cuidado de la salud sexual y reproductiva de nuestras usuarias, analizar los criterios de elegibilidad que les permita a estas mujeres usar en forma eficaz un método de planificación familiar.

 

 

Criterios de Eligibilidad Médica para uso de Anticonceptivos

Constituyen guías basadas en el consenso y la evidencia científica que permiten decidir la prescripción o continuación de un método anticonceptivo.

 

Además proporcionan recomendaciones establecidas por grupos de expertos/as en base a una evaluación de la evidencia relevante.

 

Ante la disponibilidad de una evidencia nueva, se realiza la búsqueda de bibliografía exhaustiva, y se realiza una evaluación crítica de la nueva evidencia.

 

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) constituye "la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor prueba actual, en la toma de decisiones sobre la atención de los pacientes individuales" (Sackett et al 1996).

 

Cochrane afianzó el concepto de que la atención de la salud debe valorarse en base a pruebas científicas, más que en la opinión clínica (Cochrane 1972).

 

 

CONDICIONES MÉDICAS PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS

 

 

El nivel de calidad de evidencia científica hace referencia al valor probatorio que se le puede conceder a la información conseguida en un estudio científico.

 

Uso de las Categorías en la Práctica Clínica

Las mujeres incluidas en la categoría 4 de la OMS no deben utilizar un método. (Hatcher et al 1998, OMS 2000 y 2007).

 

En la categoría 3 el médico debe mostrar un "ejercicio de cautela" en la prescripción de un anticonceptivo supervisando cuidadosamente los efectos adversos. Nos indica que no se recomienda su uso a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptables. OMS, 2005.

 

Las condiciones de la categoría 2 generalmente permiten prescribir un método sin restricciones. (OMS 2000 y 2007). En las condiciones de la categoría 1 no existe ninguna restricción en el uso del método.

 

 

 

 

Anticoncepción Hormonal y VPH

Los AOC pueden aumentar la ectopia cervical, condición clínica donde la exposición y vulnerabilidad a los patógenos de transmisión sexual es mayor, entre ellas al VPH. No está claro si el aumento de la ectopia incrementa el riesgo de adenocarcinoma cervical.

 

El uso de progestinas adelgaza el revestimiento de la vagina, dejándolo más susceptible a desgarres o abrasiones a través de los cuales los patógenos de las ITS pudieran penetrar al epitelio vaginal.

 

Los anticonceptivos hormonales conteniendo estrógenos y progestágenos pueden potenciar la expresión de los genes del VPH en el cérvix a través de mecanismos mediados por receptores de progesterona, así como por elementos de respuesta en el genoma viral.

 

Mecanismo de Acción de los AOC y Cáncer de Cérvix.

Existen otros factores fisiológicos de los AOC sobre el epitelio cervical:

La eversión del epitelio columnar.

La activación del proceso metaplásico inmaduro.

La disminución de los niveles de folatos en sangre.

Los cambios megaloblásticos en las células cervicales.

Los efectos promotores en la inducción de la expresión de oncoproteínas virales como las E6 y E7 del VPH

 

Epidemiología del Cáncer Cervical y AOC.

 

AOC e Infección por VPH: Estudio Agencia de Investigación del Cáncer (IART)

Constituye un meta-análisis de diez estudios de control (Brasil, Colombia, Marruecos, Paraguay, Perú, Filipinas, España, y Tailandia), donde se encontró DNA del VPH por PCR, en el 90% de 1676 casos y en el 13% de 255 controles.

 

Se evidenció que el uso de AOC menor a 5 años en mujeres VPH positivo, no estuvo relacionado a ningún aumento en el riesgo de cáncer cervical escamoso o carcinoma-in-situ. Cociente de probabilidades (CP) = 0.7 (95% intervalo de confianza 0.5-1.0). En mujeres que habían usado AOC entre 5 y 9 años el riesgo aumentó 2.8-veces (95% IC 1.5-5.4). El riesgo más alto se observó en mujeres que usaron AOC por 10 ó más años, encontrándose un CP = 4.0 (95% IC 2.1-7.8). IART, (2002).

 

La edad de inicio de AOC no estuvo significativamente asociada con el cáncer cervical.

 

Los AOC e encuentran clasificados dentro de la Categoría 2 de la OMS, tanto para inicio como para continuación de los mismo en mujeres con infección por VPH.

 

AOC, NIC Y Cáncer Cervical

No existe ninguna contraindicación para el uso de AOC en mujeres con antecedentes de NIC, incluidas las que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico (conización).

 

Existe cierta preocupación teórica de que los métodos hormonales combinados puedan afectar el pronóstico de un cáncer ya existente.

 

Mientras se espera el tratamiento, las mujeres pueden usar anticonceptivos hormonales combinados.

La OMS clasifica el uso dentro de la Categoría 2, para iniciar el método, como para continuación del mismo.

 

Anticonceptivos Inyectables Combinados (AIC), Parche (PAC) y Anillo Vaginal Combinado (AVC)

NIC y Cáncer Cervical. Evidencia:

Evidencia limitada en mujeres con Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado (LIEBG) indican que el uso del anillo vaginal no empeora la enfermedad.

La OMS clasifica en Categoría 2 el uso de AIC; PAC y AVC, tanto para iniciar el método como para continuar con el mismo.

 

Anticonceptivos Orales de Progestina sola (AOPS), Acetato de Medroxiprogesterona (AMDP), Implantes de Levonorgestrel y Etonogestrel.

 

NIC y Cáncer Cervical en Espera de Tratamiento. Evidencia :

Entre las mujeres con infección persistente por VPH, el uso de AMPD a largo plazo (> 5 años) puede aumentar el riesgo de carcinoma in situ y carcinoma invasivo.

Los AOPS se encuentran en Categoría 1, tanto para iniciar método como para continuación del mismo.

El empleo del AMDP, Jadell e Implanon se encuentran clasificados en Categoría 2 en usuarias con NIC y cáncer cervical en espera de tratamiento.

 

Mientras esperan tratamiento, las mujeres pueden usar APS.

 

NIC y Dispositivos Intrauterinos: DIU-Cu y DIU-LNG

Para el uso del Diu-Cu la clasificación de la OMS es Categoría 1 tanto para iniciar el método como para continuar con el mismo.

 

Para el DIU-LNG corresponde la Categoría 2, tanto para iniciar el método, como para continuar usándolo.

Existe cierta preocupación teórica de que los DIU-LNG pueden intensificar la progresión de NIC.

 

Cáncer Cervical (en espera de tratamiento):

El DIU-Cu y DIU-LNG se encuentran dentro de la Categoría 4, para inicio del método.

Si se diagnostica cáncer cervical durante el uso del DIU-Cu y DIU-LNG , la categoría es 2; es decir puede continuar con el método mientras espera tratamiento.

 

El DIU deberá ser retirado a la hora del tratamiento, pero hasta entonces, la mujer está en riesgo de quedar embarazada.

 

Conclusiones y Recomendaciones

Siendo la infección por VPH una enfermedad de transmisión sexual, tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica, pudiendo ser al mismo tiempo portadores asintomáticos, transmisores y también víctimas de la infección por el VPH. En este sentido, la prevención de la infección genital por HPV debe estar dirigida a un cambio en el comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ITS y no solo la infección por VPH.

 

La prevención primaria debe estar dirigida también a los hombres, no sólo como reservorios asintomáticos, sino además como posibles casos de la enfermedad cancerosa.

 

Las opciones anticonceptivas recomendadas para mujeres diagnosticadas de NIC, y cáncer cervicouterino mientras esperan su tratamiento, incluyen al condón masculino y femenino, a los anticonceptivos orales e Inyectables combinados, puesto que ofrecen una anticoncepción efectiva.

 

Estudios epidemiológicos recientes aportan evidencia consistente de que el uso de los DIUs están asociados a una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, pudiendo así ser utilizados en mujeres con VPH y NIC. IPPF, (2007).

 

Así también, el uso de los Anticonceptivos Orales de Progestina Sola (AOPS) pueden ser recomendados, tanto para iniciar método como para continuación del mismo.

 

Si bien, el uso sistemático del condón no protege totalmente contra la adquisición del VPH en el pene o cuello uterino, sí reduce parcialmente el riesgo de transmisión o adquisición del virus. Estudios epidemiológicos señalan que su uso sistemático está asociado con una mayor regresión de lesiones NIC y a una mayor resolución de las infecciones cervicales por VPH.

 

Hay que resaltar que el mejor conocimiento del comportamiento individual frente al virus del papiloma humano y la disposición de vacunas profilácticas nos permite realizar una prevención primaria eficaz contra el cáncer cervical.

 

Si bien, la prevención secundaria mediante citología y colposcopia para detección de VPH ya están disponibles, resulta lamentable reconocer que aún falta por estar sistemáticamente a disposición en todos los servicios de salud pública en nuestro país.

 

Bibliografía

1. ASHFORD LORI, COLLYMORE YVETTE, ET AL., 2004- La prevención del cáncer cervical a nivel mundial. Population Reference Bureaou. Alianza para la Prevención del Cáncer.

2. DANNECKER C., SIEBERT U., THALER C.J., KIERMEIR D., HEPP H., HILLEMANNS P., 2004- Primary cervical cancer screening by self-sampling of human papillomavirus DNA in internal medicine outpatient clinics. Munich-Germany; Annals of Oncology 15: pág. 863.

3. USANDIZAGA JA, DE LA FUENTE P., 1998- Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1ra ed. España: Mc Graw-Interamericana.

4. SANCHEZ , MARTINEZ O., 2003- Guia Práctica en Anticoncepción Oral Basada en Evidencia. 1ra Ed. Madrid: Gáficas Enar S.A.

5. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD., 2007- Control Integral del Cáncer Cervicouterino. Guías de Practicas Esenciales OMS. 1ra ed. Ginebra: Biblioteca OMS

6. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA., 2005- Criterios Medicos de Eligibilidad para el Uso de Anticonceptivos. 3ra ed. Ginebra: Biblioteca de la OMS

7. IART., 2002- The Causal Relation Between Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Journal de Patología Clínica. Abril 2002, vol.55,No 4, p244-265

8. MEIRIK O., 2002- Anticonceptivos Orales Combinados, Virus Papiloma Humano, y Cáncer Cervical. Londres-Inglaterra; Boletín Médico de IPPF. Agosto 2002, tomo 36, No 4.

9. IPPF., 2007- Declaración del IMAP sobre prevención del Cáncer Cervical y posible Función de la Vacunael Virus del Papiloma Humano (VPH). Boletín Médico de IPPF. Septiembre 2007, tomo 41, No 3.

Autor: 

REVISTA CIENTÍFICA COLPOSCOPÍA
SOCIEDAD DE PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
 
 

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