El Abordaje Subfrontal : Es en realidad Minimamente Invasivo? 

Dr. Boris Zurita-Cueva

Departamento de Neurocirugía, Hospital de la Policía Nacional, Guayaquil

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Correspondencia: Dr. Boris Zurita-Cueva,

fedez95@gye.satnet.net 

Resumen: El abordaje subfrontal ha sido considerado  durante años, mucho más traumático que el pterional. Nosotros describimos brevemente algunos detalles técnicos, ventajas y desventajas del  abordaje. Concluimos que el abordaje subfrontal con técnica tipo “key-hole” es tan efectivo como el pterional si está correctamente indicado. 

Abstract: Subfrontal key-hole approach has been considered more traumatic to the brain than the traditional pterional approach. We describe some technical tips and make recommendations to choose this approach to some specific target areas. We conclude that the subfrontal key-hole is as minimally invasive as the pterional approach if it is performed in the correct settings.    

Se han descrito múltiples abordajes quirúrgicos para la fosa anterior y media; la característica común de estos abordajes es la exposición relativamente grande del cerebro y retracción cerebral que a la larga  nos traerá un aumento de la morbilidad postoperatoria, no relacionada a la lesión en sí misma. Existen abordajes que comparten el concepto de lo que se llama cirugía mínimamente invasiva, es decir, el abordaje lo mas pequeño posible con resultados posquirúrgicos óptimos. 

Desde el año 1974, en que Yasargil describió el abordaje pterional, la vía  subfrontal para región selar y paraselar fue quedando poco a poco en el abandono. Los defensores de la vía pterional, preconizaban que esta brinda una menor distancia (20mm) de  la superficie craneal hasta las estructuras de la base craneal, como son el nervio óptico, carótida supraclinoidea, etc. La distancia por vía subfrontal  es de (55mm) aproximadamente. De este modo, se concluía que se produciría menos trauma quirúrgico por retracción cerebral por vía pterional (Seeger) (25, 32, 35, 36). Actualmente, con el advenimiento de la endoscopía y la vuelta a la popularidad de los abordajes “key –hole” por parte de Perneczky y su grupo, se pone a evaluación al cirujano entre las dos técnicas.  

El propósito de esta comunicación es dar a conocer las ventajas y desventajas de cada abordaje, procurar dar las indicaciones del abordaje subfrontal y  sus limitaciones, para por último, concluir si realmente es invasivo o no. 

Técnica quirúrgica 

Con el paciente en posición decúbito supino y con la cabeza girada 30 grados aproximadamente al lado contrario de la craneotomía, se realiza una incisión superciliar de 5 a 6 centímetros de longitud según la técnica de Perneczky. En otros casos, optamos con una incisión semicoronal pequeña.  

Se realiza una craneotomía rectangular de 4-5 centímetros frontal lateral, comenzando en todas las ocasiones con un trepano en el punto órbito–zigomático o “key-hole”y centrado sobre la región superciliar a ras con el piso de la fosa anterior; el resto de la craneotomía se continúa con sierra pneumática para que no quede defecto óseo alguno que afecte al paciente postoperatoriamente.  

La apertura de la duramadre se la realiza en forma horizontal a lo largo de la base del lóbulo frontal  siguiendo el margen inferior de la craneotomía; realizamos una pequeña reclinación del lóbulo frontal sobre su superficie orbitaria, la cual, con el techo de la órbita, toma la forma de una cueva por lo que la llamaremos “Cueva Orbitaria”.  

Colocamos un cotonoide rectangular grande sobre la base del lóbulo frontal y con el bipolar en la mano izquierda y el aspirador en la mano derecha pacientemente se aspira líquido cefalorraquídeo de las cisternas periquiasmáticas. 

Lo más importante de la técnica, es que no requiere retractores cerebrales, sino que de aquí en adelante se realizará retracción intermitente mediante bipolar y micro aspirador, que servirá al mismo tiempo para limpiar el campo quirúrgico y separar la base del lóbulo frontal. Llegando a este punto, se aprecia por transparencia los dos nervios ópticos, la carótida supraclinoidea  y condensaciones o engrosamientos aracnoideos importantes, sobre todo el que cruza la carótida supraclinoidea al momento de la bifurcación. Al abrir este “ligamento” se expone la bifurcación carotídea y los segmentos M1-A1. 

Se presentan varios corredores quirúrgicos como lo son de la parte medial a la parte lateral: el interóptico, lámina terminalis, óptico carotídeo, retrocarotídeo, suprabifurcación. 

Luego, con la ayuda del microscopio quirúrgico y endoscopio rígido (Pernecsky), se exploran las diferentes regiones.  

Cada corredor quirúrgico tiene determinadas regiones  como puntos “targets”, como los siguientes:

• El corredor subquiasmático o interóptico es el mejor para lesiones en región sellar, tallo pituitario, mesencéfalo, bifurcación de la arteria basilar, arteria cerebelosa superior, pero siempre que se encuentren arriba del dorso selar.

• El corredor o espacio translámina terminalis: tercer ventrículo, piso y pared anterior región infundibular, cara ventral del tronco cerebral, hasta el tercio inferior de la cara ventral de la protuberancia. Generalmente sirve para trabajar endoscópicamente con lesiones sencillas como fenetración endoscópica de quistes, pero mayormente como canal de visión para operar  con el apoyo de otro corredor de trabajo contiguo.

• El espacio óptico-carotídeo, retrocraotídeo y suprabifurcación: región basilar, bifurcación por encima y a nivel de dorso de la silla; por todos ellos puede observarse la cara ventral del tronco cerebral hasta la salida de los sextos pares. Si se quiere tomarlos como canales de trabajo para lesiones complejas  deberá utilizarse la vía trasilviana pterional, que permite más espacio para el drilado del dorso selar y clivus superior.El cierre es con técnica habitual.

Historia 

En 1908, Krause describió por primera vez  el abordaje subfrontal unilateral (10, 19). En el año 1918, Dandy se tomó la libertad de reportar un abordaje ideado por George Heuer, uno de sus  colegas  más jóvenes, lo que se llamó “Hipophyseal approach”, al nervio óptico y glándula pituitaria; Heuer luego lo describió con más detalle y lo usó para abordar tumores de la regíon selar y paraselar (14, 15, 16, 22). 

En 1940, Dandy realizó algunas modificaciones al abordaje y desde ese momento  este tipo de técnica se comenzó a llamar en los Estados Unidos “Dandy Flap”. En 1933, Dott por primera vez  realiza un tratamiento quirúrgico para un aneurisma intracraneal  mediante un abordaje subfrontal modificado (9). En 1941, Dandy describe un abordaje pterional para un aneurisma de comunicante anterior (5). En 1960, Scoville y Ore proponen lo que ellos llaman Craneotomías mediante trefinas con aperturas pequeñas con relación a las craneotomías clásicas. El fue el primero en utilizar la incisión supraciliar en el abordaje sufbfrontal (29).  En 1962 Bronson Ray utiliza sistemáticamente el abordaje subfrontal para realizar hipofisectomías (26, 27).

En 1962, George Hayes, uno de los alumnos de Dandy y jefe en ese entonces del departamento de neurocirugía del Walter Reed Army Medical Center en Washington D.C. , utilizó el flap tipo Dandy con una craneotomia fronto temporal. Por último, Ludwig Kempe, sucesor de Hayes en el mismo hospital, ilustra lo que es el inicio de la craneotomía pterional  en 1968 en su atlas de neurocirugía que todos conocemos.  Jhon L. Fox,  aprende la craneotomia pterional de George Hayes, Ludwig Kempe y Hugo Rizzoli, quien fue el último residente de Dandy. En 1969 Yasargil describe la técnica frontotemporal para los aneurismas de la circulación anterior (35, 36).  En 1971  Donald H. Wilson describe sus esfuerzos para operar varias lesiones intracraneales mediante un abordaje pequeño. Fue el primero de los neurocirujanos en usar el término “key-hole surgery” (34).

Yasargil, en el año 1975,  describe su abordaje pterional, que es un refinamiento de su craneotomía fronto temporal descrita en el año 1969. En 1978, Brock publica el abordaje frontolateral  para los aneurismas de la circulación anterior, similar al abordaje popularizado por Perneczky posteriormente (3). Takanori Fukushima publica en 1991 el abordaje interhemisferico tipo key-hole a los aneurismas de comunicante anterior (12). En 1993 Perneczky describe el empleo del endoscopio como instrumento de asistencia del microscopio en las craniotomías tipo key-hole (11, 23. 24, 31, 33).

Cohen luego en 1995 describe el alcance de la craneotomía supraorbitaria a la región interpeduncular (4, 21). 

Discusión 

La intención de este artículo es puntualizar y dar los criterios para la utilización segura de la vía subfrontal. Es cierto que la vía pterional, tal como lo a concibió Yasargil, es una vía extraordinaria, pero no hay que abusar de ella para abordar todo lo que se encuentre supratentorialmente en la base del cráneo o base del cerebro. Es muy común ver a colegas que realizan una craneotomía clásica pterional, para una lesión enteramente selar y lo que terminan haciendo en un simple abordaje subfrontal. Obviamente, para ello han realizado una incisión mas amplia, han retirando el músculo temporal de la fosa temporal, han puesto en riesgo la rama superior del facial, se ha realizado una craneotomia temporal y esfenoidal con fresado de el ala menor,  han necesitado abrir la cisterna silviana sabiendo que esta maniobra no es necesariamente atraumática, para por último tener la misma exposición por un abordaje subfrontal simple. Nuestra recomendación no se opone a lo que dijo Yasargil en una comunicación oral: “La cirugía tipo key–hole no tiene que ver con la craneotomía sino con el cerebro.” Sin embargo esto no es suficiente  para explicar lo que son los procedimientos minimamente invasivos. 

 Básicamente, esto es lo preconizamos en esta comunicación, la ubicación y el abordaje más sencillo con máxima eficacia. Como se dice: “la craneotomía  debe de ser tan grande como sea necesaria y tan pequeña como sea posible”. Es decir el abordaje justo basado en el estudio radiológico de los posibles corredores microquirúrgicos adecuados a la lesión que nos permitan trabajar ampliamente y con máxima eficacia sin traumatizar el encéfalo. 

Un tópico importante a tratar, es  el tamaño y situación de la craneotomía para el abordaje subfrontal, supraorbitario o frontolateral; depende básicamente de varios parámetros como son:

1. De la lesión a tratarse :  

A.- La situación exacta de la lesión situada tridimencionalmente con estudios previos radiológicos como tomografía  3d y RNM. 

B.- De la complejidad de la lesión: recuérdese la opinión de Axel Perneczky “Lesiones pequeñas  no deberían ser tratadas con megaprocedimientos, sino más bien  con microabordajes  adecuados y seguros”. Es decir, un lesión simple de tratar, con unos movimientos simples de instrumentos como fenestrar un quiste en cisterna interpeduncular, no es lo mismo que clipar un aneurisma en la misma zona; este último requerirá quizás un abordaje pterional  o quizás el uso de técnicas de base de cráneo para ampliar el espacio de trabajo a lo ancho y llegar más cerca de la lesión en el supuesto caso que el aneurisma se rompa intraoperatoriamente. Además, las técnicas antes dichas permitirán mayor maniobrabilidad de instrumentos y entrada del haz de luz del microscopio a la zona interpeduncular (13). La opinión de Hunt Batjer resume lo que he querido expresar:  “En cirugía vascular intracraneal lo menos no es siempre más”, refiriendose al tamaño y situación de la craneotomìa. (Comentario del artículo de Steiger: Trasorbital keyhole approach to Acoma aneurysms  (31). 

2.- De la habilidad propia del  cirujano y la experiencia de mismo en esta vía de abordaje. El neurocirujano debe tener una experiencia amplia en el abordaje subfrontal clásico y pterional antes de adoptar los “microabordajes”. 

3.- Del mayor o menor empleo de sistemas de endoscopia intraoperatorios.

De todo esto se podría concluir que la craneotomía se hace más grande entre menos experiencia tiene el cirujano con la vía, y también cuanto menos use el endoscopio intraoperatoriamente. Es discutible que el cirujano utilice una craneotomía más grande aduciendo que la lesión es muy “compleja”; primero se debe preguntar si es preferible abordar dicha lesión con otro micro abordaje como el pterional transilviano por ejemplo. Fukushima comenta el artículo de Steiger (Trasorbital approach to anterior communicating artery aneurysms)  “ La cirugía tipo key-hole o microcirugía dirigida debería ser realizada por cirujanos  altamente experimentados en microcirugía. La selección de un abordaje simple y seguro beneficia al paciente. Los neurocirujanos deberían usar sus abordajes preferidos en vez de realizar maniobras acrobáticas” (31). 

Pero, cuales son los verdaderos “targets” del abordaje subfrontal?  Los de primera línea, en los que este abordaje da su máxima seguridad, es decir los que forman la pared anterior de la pirámide selar: nervios ópticos, arterias carótidas internas, tercer par, techo orbitario, plano esfenoida (28). Los que están entre esta pared y el dorso de la silla, que corresponde a la pared posterior la pirámide selar. Hipófisis y paredes mediales de ambos senos cavernosos. La pared posterior: el dorso sellar y las clinoides posteriores.        

Los de segunda línea, se encuentran por detrás del dorso de la silla o por arriba, como el caso de la región mesencefálica e interpeduncular; aquí es más aconsejable utilizar técnicas de asistencia endoscópicas o adicionar resección del bloque orbital para acercar la región interpeduncular a las manos del cirujano (1, 2, 6, 7, 8, 17 ). Se necesita mucha experiencia en técnicas microquirúrgicas para enfrentar lesiones en este lugar y por esta vía sobre todo. Para llegar a esta región, se utiliza la combinación de la mayor cantidad de corredores o rutas quirúrgicas: interóptica , óptico-carotídea, retrocarotídea, traslamina-terminalis (18). 

Con respecto a esta última vía, es importante mencionar lo que dice el Dr. John Shillito  con respecto a la resección de craneofaringiomas: “Grandes extensiones del tumor en las cisternas basales pueden ser resecadas por esta vía, incluso hasta las situadas a nivel del foramen magno” (30). Las ventajas de este abordaje se notan al abordar la región interpeduncular y la región de la bifurcación  cerebral media por que no se necesita una craneotomía amplia frontotemporal, ni disección del músculo temporal, ni disección amplia del  Valle Silviano. La vía Pterional estaría indicada cuando se precisa llegar a la  cara ventral de la protuberancia en su tercio superior fresando primero el dorso de la silla (20). 

Conclusiones 

1.) La Vía subfrontal es una vía clásica que ahora con la nuevas técnicas de endoscopia asistida puede ser utilizada en la mayoría de lesiones de la región sellar y paraselar, sobre todo en la pirámide descrita por Perneczky. 

2.-) Es mínimamente invasiva, incluso menos que la vía pterional, pero solamente si esta limitada a sus “targets”  anatómicos específicos. 

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