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Artículos para médicos y pacientes

Urticaria Asociado a Enfermedad Tiroidea

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Chérrez Ojeda I, Solórzano C, Uraga E

Sección Alergia Departamento Dermatología

Hospital Luis Vernaza 

En los pacientes con urticaria/angioedema crónico (UC) el diagnostico etiológico puede demostrarse en un 38% a pesar de una historia clínica detallada y los exámenes de rutina que se solicitan. (1) Existen diferentes formas de investigar la etiología de la UC (14). Del mismo modo dentro de la etiología de la urticaria crónica un 30% puede deberse a la presencia de autoanticuerpos contra la IgE y un 10% a urticaria vasculitis. (23)

Sobre la  base de las características de nuestra población heos desarrollado un protocolo de diagnostico para la UC. (21) 

Desde el estudio de Leznoff  (2) se pudo demostrar la asociación entre autoinmunidad tiroidea y urticaria crónica, el 12.1% de los pacientes estudiados presentaban anticuerpos antimicrosomales (APO) elevados comparado con el grupo control 5.6%. Hasta un 12% de la población general tiene elevados los anticuerpos antimicrosomales sin evidencia de enfermedad. (24) Leznoff 6 años mas tarde  en una gran serie de pacientes reporta que un 14.4% de los pacientes con UC tienen asociada autoinmunidad tiroidea (3)

Los individuos con enfermedad tiroidea y anticuerpos antitiroideos positivos presentan en un 28% de los casos, historia clínica de urticaria crónica. (4) Otros investigadores también encuentran una diferencia estadísticamente significativa cuando se analiza la presencia elevada de anticuerpos antitiroides en los pacientes con urticaria crónica. (5)

En la UC se a podido demostrar la existencia de anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra la IgE humana en el suero. Estos anticuerpos reaccionan con la región Fc de la IgE y tienen la capacidad de liberar histamina de basofilos in vitro, así como inducir lesiones mediante la transferencia pasiva de anticuerpos. (6,20)

  

El mecanismo por el cual la urticaria está asociada a autoinmunidad tiroidea es pobremente comprendido. Se ha hablado sobre la presencia de autoanticuerpos  IgG contra la subunidad de alta afinidad de la IgE presente en mastocitos y basofilos (FceRI).

Se piensa que los anticuerpos antitiroideos  no son patogénicos  sino tan solo demuestran la presencia de autoinmunidad, es posible mas bien que estos anticuerpos sean responsables de la activación de y reclutamiento de células inflamatorias lo que llevaría a la activación de citoquinas las cuales no solo perpetuarían la inflamación sino harían mas susceptibles a los mastocitos y basofilos  al estimulo de alergenos exógenos o pépticos endogenos ( medicamentos, infección, alimentos, factores físicos). (9)  

Por otro lado se a reportado que ciertos pacientes tienen bajas concentraciones de autoanticuerpos antiperoxidasa de tipo IgE además de los anticuerpos IgG. (12) Esto conllevaría  a la hipótesis que la ingestión de ciertos vegetales que contienen peroxidasa podrían desencadenar urticaria debido a la reacción cruzada que existiría.

Sin embargo  se piensa que la detección de estos anticuerpos IgE  específicos para la peroxidazo es un hallazgo ocasional y que esos anticuerpos no tienen un rol protagónico en la urticaria crónica. (11)

El objetivo de este estudio fue determinar la presencia de anticuerpos antitiroideos en los pacientes que consultan por presentar síntomas de urticaria crónica y poder determinar si existen características propias de nuestra población al compararla con hallazgos reportados en la literatura.

 

Materiales y Métodos 

Se incluyeron todos los pacientes que consultan por síntomas de urticaria de mas de 6 semanas de duración a los cuales se les solicita anticuerpos antiperoxidasa, antitiroglobulina, Complemento y dosificación de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH), ecografía de tiroides y biopsia de piel en algunos casos.

 

Resultados 

Desde Junio del 2002 hasta Junio del 2003, cincuenta y seis pacientes consultaron por urticaria en el servicio de Alergia  del  Hospital Luis Vernaza. En el  40%  de los casos no se encontró la etiología, un paciente tenía positivo la prueba de suero autologo lo que demostró la presencia de Ac anti IgE, 11% tenían urticaria vasculitis como causa de la urticaria. 

Once pacientes (20%) tenían elevados los Ac antitiroideos asociada o no a alteración de las hormonas tiroideas, las edades fueron dispares (27 años a 78 años) , todas fueron del sexo femenino. Cuatro pacientes presentaban síntomas sistémicos. Las hormonas tiroideas estaban normales en 4 pacientes a pesar de tener Ac antitiroideos altos.

 

La ecografía tiroidea demostró la presencia de nódulos tiroideos en 3 enfermos (27%), 2 presentaban criterios de tiroiditis crónica (18%), uno tenía bocio y en cinco pacientes (46%) la ecografía fue normal.

  

 

DISCUSION 

La UC es un síndrome en el cual intervienen una variedad de factores etiológicos y es necesario tener un protocolo de estudio a fin de poder llegar al diagnostico preciso y de esa manera tener alternativas terapéuticas.

Las enfermedades autoinmunes han sido implicadas como causantes e UC (Lupus eritematoso sistémico, Tiroiditis, Addison ) incluso la presencia de anticuerpos dirigidos contra la subunidad alfa del receptor de IgE  nos orienta a la etiología autoinmune en la UC.

Creemos necesario en todo paciente con UC solicitar de rutina las hormonas tiroideas y los anticuerpos antitiroideos especialmente si son mujeres ya que como pudimos demostrar en nuestro estudio existen pacientes con hormonas tiroideas normales pero con la presencia de anticuerpos antitiroideos elevados.

La implicación clínica de estos hallazgos hace que se pueda considerar como parte del tratamiento la utilización de  hormonas tiroideas ya sea en individuos eutiroideo o hipotiroideo.

La ecografía tiroidea en los pacientes con UC y alteración hormonal o de anticuerpos antitiroideos puede aportar datos extras como lo demuestra los resultados de nuestro estudio aunque será necesario confirmar estos hallazgos con una serie mucho más alta de pacientes.

Si la presencia de nódulos tiroideos forma parte del contexto de la UC o si esto es un hallazgo casual, deberá en el futuro determinarse con estudios más grandes.

Por otro lado el seguimiento junto al endocrinólogo permite realizar el seguimiento adecuado y la dosis correcta de levotiroxina sobre todo cuando existe el riesgo de presentar urticaria con el uso de la misma (22)

Del mismo modo en aquellos pacientes eutiroideos pero con Ac antitiroideos altos  que reciben levotiroxina por su urticaria es necesario esperar 8 semanas de tratamiento y retirar la levotiroxina sino ha habido una respuesta satisfactoria.

La urticaria crónica es una entidad común en la practica diaria y la persistencia o recurrencia de las lesiones son un desafío tanto para el paciente como él medico. El diagnostico oportuno y el tratamiento especifico depende de una cuidadosa evaluación inicial acompañado de la solicitud de exámenes apropiados.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Kozel M, Bossuyt P, Mekkes J. Laboratory test and identified diagnoses in patients with physical and chronic urticaria and angioedema: A systematic review. J Am Acad Dermatol 2003;48:409-16

2. Leznoff A, Josse RG, Denburg J. Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol 1983;119:636-40

3. Leznoff A, Sussman GL. Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol 1989;84:66-71

4. Lanigan SW, Short P, Moult P. The association of chronic urticaria with thyroid autoimmunity. Clin Exp Dermatol 1987;12:335-8

5.  Turktas I, Gokcora, Demirsoy S. The association of chronic urticaria and angioedema with autoimmune thyroiditis. Int J Dermatol 1997;36:187-90

6. Hide M, Francis DM, Grattan CEH. Autoantibodies against the high affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N Engl J Med 1993;328:1599-604

7. Rumbyrt JS, Katz JL. Resolution of chronic urticaria in patients with thyroid autoimmunity. J Allergy Clin Immunol 1995;96:901-5

8. Zauli D, Grassi A, Ballardini G. Thyroid autoimmunity in chronic idiopathic urticaria: implications for therapy. Am J Clin Dermatol 2002;3(8):525-8

9. Heymann W. Chronic urticaria and angioedema associated with thyroid autoimmunity: Review and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32

10. Kandeel A, Zeid M, Helm T. Evaluation of chronic urticaria in patients with Hashimoto thyroiditis. J Clin Immunol 2001;21(5):335-47

11. Tedeschi A, Lorini M. Anti-thyroid peroxidase IgE in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(3).

12. Bar-Sela S, Reshef T, Mekori Y. IgE antithyroid microsomal antibodies in a patient with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999;103(6):1216-1217

13. Mehregan D. Pathophyfiology of Urticaria Vasculitis. Arch Dermatol 1998;34:88-89

14. Zuberbier T,Greaves M,Juhlin L. Definition, classification and routine diagnosis of urticaria: A Consensus Report. Journal of Investigative Dermatology 2001;6(2)

15.  Fiorentino D. Cutaneous Vasculitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:311-40

16. Langford C. Vasculitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S602-12

17.Black A. Urticarial vasculitis. Clinics in Dermatology 1999;17:565-569

18. Winsnieski J. Urticarial vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2000;12:24-31

19. Davis M, Daoud M, Kirby B. Clinicopathologic correlation of hypocomplementemic and normocomplementemic urticarial vasculitis. J Am Acad Dermatol 1998;38(6)

20. Mascaró J. Urticaria cronica autoimmune. Piel 1998;13:429-432

21. Chérrez Ojeda I, Lopez G, Uraga E. Protocolo para el estudio de urticaria crónica. Revista del Hospital Luis Vernaza 2002;

22. Pandya AG, Tharp MD. Chronic urticaria associated with exogenous thyroid use. Arch Dermatol 1990;126:

1238-9

23. Graves M. N Engl J Med 1995;26:1767

24. Hollowell JG. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489,1998;13:429

;46:645

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