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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TRAUMA TICAS .
DEL ANILLO PEL VICO

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Dra. Tsao Wu Chen Wei. . Dra. Rifa Chabla Mora. . D~ SunnyJo Tsang.
D~ Jimmy Quinfanil/a Abril.
. D~ Javier Ruiz Veliz. . D~ Hugo Vil/aruel Roevere


RESUMEN:

En un estudio prospectivo de 1 año se determina la incidencia de las lesiones traumáticas del anillo pélvico en el Hospital Miguel H. Alcívar, valorándose además los resultados finales del tratamiento realizado. Esta patología ocurre con mayor frecuencia en varones ( 75% ) comprendidos dentro de la tercera década de la vida. El 25% de las lesiones eran estables y un 75% inestables; de las lesiones inestables el 60% lo era rotacionalmente y el 40% fue rotacional y verticalmente inestable; el principal mecanismo causante del trauma fue el de rotación externa (50%). El 20% de los pacientes fue tratado de manera conservadora por ser lesiones estables, mientras que el 75% fue tratado de manera quirúrgica al ser lesiones inestables; dentro del manejo quirúrgico se realizó en un primer momento, al ingreso del paciente la estabilización anterior con fijadores externos y luego de 5 - 8 días se realizó la estabilización posterior. En la valoración funcional final, se obtuvo excelentes resultados en el 70% de los casos operados, 20% fueron catalogados como buenos resultados y el 10% fueron considerados como regulares y malos resultados, no habiéndose presentado infección en ninguno de los casos.

Palabras claves: Fractura pelvis

SUMARY

In a one year prospective study there was determined the incidence of pelvis band's traumatic injuries at Alcivar Hospital, valuating final results of the treatment, too. This patology occures with mostfrecuency at male (75%) ranging in third age, 25% of the injuries were stable and 75% were inestable; at inestable fractures 60% was rotationally and 40% was rotationally and vertically inestable, the principal mecanism that causes the trauma was the one of external rotation (50%). 20% of the patiens were treated conservationally for being stable injuries, while 75% was treated surgically for being inestable injuries, inside surgical manegement, at first there was realized, at the admission of the patient, the anterior stabilization with external fixers and then, from 5-8 days it realized the posterior stabilization. At the final functional evaluation, resulting in 70% of the surgical cases, 20% were catalogated like good results and 10% like regular and bad results, haven't presented infection in more cases

Key words: Pelvis fracture

INTRODUCCIÓN

El trauma de pelvis, con frecuencia causa problemas en el manejo médico, por múltiples razones. Primero, la complicada anatomía tridimensional del anillo pélvico dificulta el diagnóstico preciso. Segundo, estas injurias a menudo son resultado de un trauma por alta energía, y por lo tanto, son pacientes hemodinámicamente inestables con múltiples lesiones musculoesqueléticas y viscerales asociadas. Tercero, la proximidad de estructuras viscerales, neurológicas y grandes vasos con la pelvis ósea, puede causar muerte súbita.

Por lo general, la mortalidad reportada va del 5 al 19%. El manejo apropiado requiere un equipo multidisciplinario hábil, así como un sólido conocimiento de los diferentes tipos de lesiones asociadas y los métodos de evaluación y estabilización de estos pacientes. Se requieren expertos para el manejo inicial y para su seguimiento, de esta forma se facilita el regreso temprano a su actividad productiva.

El objetivo de este trabajo es demostrar la incidencia de las lesiones traumáticas del anillo pélvico en nuestro Hospital y determinar los resultados finales al tratar este tipo de lesiones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo de Diciembre/2000 a Noviembre/2001 en el Hospital M. H. Alcívar, tiempo en el cual se registraron 16 pacientes que presentaron luego de un episodio traumático, fracturas y/o luxaciones del anillo pélvico, lo cual se evidenció tanto clínica como radiológicamente (radiografía, tomografía) . Para clasificar las lesiones pélvicas se utilizó la clasificación dada por Marvin Tile y además la clasificación de Denis cuando se presentó una fractura del sacro. Al realizar el tratamiento se tomó en cuenta el mecanismo de la injuria y la estabilidad del anillo pélvico. Valorándose los resultados funcionales finales, según la escala pélvica de Iowa.

RESULTADOS

En nuestro Hospital las lesiones traumáticas del anillo pélvico representan el 4,4% del total de ingresos anuales de pacientes con injuria del aparato musculoesquelético y esta cifra va en aumento por el actual incremento de los accidentes de tránsito que es la principal causa en este tipo de lesión ( 50% ), Y ocurre con mayor frecuencia en varones ( 75% ) comprendidos dentro de la tercera década de la vida. Se presento un 25% de lesiones estables y un 75% de lesiones inestables; de las lesiones inestables el 60% lo era rotacionalmente y el 40% fue rotacional y verticalmente inestable; el principal mecanismo causante del trauma fue el de rotación externa (50%) (Gráfico # 1, 2, 3, 4, Y tabla # 1). Observándose en toda la serie 3 pacientes con fracturas del sacro tipo 1 de la clasificación de Denis y 3 pacientes con fractura del acetábulo asociada.
Se presento un 30% de lesiones asociadas en otros aparatos y sistemas considerándoselos por lo tanto como politraumatizados. El 20% de los pacientes fue tratado de manera conservadora por ser lesiones estables, mientras que

el 75% fue tratado de manera quirúrgica por ser lesiones inestables (Gráfico # 5, 6, Y 7); dentro del manejo quirúrgico se realizó en un primer momento, al ingreso del paciente la estabilización anterior con fijadores externos y luego de 5 - 8 días se realizó la estabilización posterior. Al realizar la valoración funcional final utilizando la escala pélvica de Iowa, se obtuvo excelentes resultados en el 70% de los casos operados, 20% fueron catalogados como buenos resultados y el 10% fueron considerados como regulares y malos resultados al tener dolor y déficit neurológico en el territorio L5 (Gráfico # 8).

 


DISCUSIÓN

Las fracturas pélvicas definidas como estables después de una evaluación cuidadosa no necesitan ser estabilizadas. Se recomienda un apoyo temprano e iniciar terapia física para mantener el ángulo de movimiento de las caderas y la columna lumbar, como también para mantener la fuerza. El dolor, incluso de una fractura pélvica estable se presenta por varios meses. Las radiografías pélvicas tomadas en las primeras 24 horas, después de la iniciación del apoyo son útiles para descartar inestabilidad oculta. En nuestra serie el 20% de todos los pacientes necesito tratamiento conservador.

El tratamiento conservador de las fracturas inestables del anillo pélvico requiere una inmovilización prolongada y
da malos resultados (7,13,15). El manejo quirúrgico de las lesiones del anillo pélvico está indicado para corregir inestabilidad rotacional, inestabilidad vertical, o ambas. Las opciones quirúrgicas pueden ser divididas en aquellas usadas para tratar patologías de la hemipelvis anterior y las usadas para tratar hemipelvis posterior.

La fijación externa es usada para manejar la fase aguda después del trauma dando estabilidad a la pelvis y evitando así el sangrado que se acumula en el retroperitoneo; además permite la movilización del paciente (5); sin embargo la fijación externa de la pelvis no mantiene un adecuado alineamiento de las injurias que involucran la parte posterior del anillo pélvico, no es biomecánicamente tan fuerte como la fijación interna y además existe riesgo de infección del trayecto de los clavos del fijador (1,3).

A causa de los problemas con el alineamiento y sensibilidad púbica, algunos autores han progresivamente abandonado el uso de la fijación externa para tratamiento definitivo de la disrupción anterior del anillo pélvico, realizando la fijación interna con placas y tornillos luego de haber realizado una fijación interna posterior

La reducción abierta y fijación interna de las lesiones del anillo pélvico proporciona un mayor porcentaje de reduc
ciones anatómicas (14).

La fijación interna posterior restaura el alineamiento, disminuye la incidencia de mala unión, no unión, discrepancia en el largo de las extremidades y trastornos de la marcha (13). La reducción abierta y fijación interna del la región sacroiliaca puede realizarse por 2 vías:
l. La vía anterior, la cual requiere de un abordaje que se extiende por disección retroperitoneal, realiza reducción indirecta de la fractura intrarticular de la sacroiliaca y la fijación es obligadamente transarticular, debiéndose tener cuidado para evitar lesionar la raíz L5 (12).
2. La vía posterior es relativamente simple segura, ofrece excelente exposición de la articulación sacroiliaca y de fracturas del ala ilíaca (6).

La mayoría de las fijaciones de la pelvis deben ser ejecutadas dentro de las 24 - 48 horas después de ocurrida la injuria y después de la estabilización inicial del paciente. La temprana estabilización siempre permite una rápida movilización del paciente para así prevenir complicaciones pulmonares como síndrome de distress respiratorio del adulto y neumonía (9).



Unos autores mencionan que el índice de infección en la fijación interna de la pelvis fluctúa entre 18 - 25% (4,10). Otros autores tienen reportados un bajo índice de infección (2,13,16).

En nuestra serie se realizó la estabilización anterior de la pelvis con el uso de un fijador externo como parte de la atención inicial del paciente, para luego de un período de 5 - 8 días realizar la estabilización posterior mediante reducción abierta y fijación interna por vía posterior obteniendo resultados satisfactorios en el 90% de los casos, y sin presencia de infección.

El dolor crónico debilitante puede desarrollarse luego de una fractura pélvica, particularmente después de disrupciones del anillo pélvico posterior o secundarias a mala unión de fracturas o no unión o artrosis de la articulación sacroiliaca. Kellam define una aceptable reducción cuando existe una pérdida de la reducción de 10 mm para la parte posterior del anillo pélvico y pérdida de la reducción de 20 mm para la parte anterior (10), valores que sobrepasen este límite provocan dolor, teniendo que usar analgésicos frecuentemente. Este dolor es difícil de tratar, de igual manera que la lumbalgia crónica puede beneficiarse con los cambios en el estilo de vida, o cambios en la profesión, tratamiento por un especialista en dolor o reintervención para fusionar la articulación sacroiliaca en caso de pseudoartrosis.

Las fracturas pélvicas pueden producir secuelas neurológicas, como cuando el plexo lumbosacro esta lesionado por tracción o presenta avulsión de raíz secundaria a desplazamiento óseo. El déficit neurológico permanente ha sido demostrado tan alto, como un 15% (17), siendo las raíces L5-Sllas más comúnmente comprometidas (8). Estas lesiones neurológicas pueden resultar en déficit motor y dolor.

En nuestra serie, solo en el 10% de los casos operados se presentó un dolor permanente en el territorio de L5 asociada con déficit neurológico que dificultaba la marcha.

El manejo de las lesiones del anillo pélvico en pacientes traumatizados puede ser un reto, y por ello deben ser tratadas por médicos entrenados para su manejo.

BIBLIOGRAFIA

1.

BOSCH U AND COL. : PRIMARY MANAGE- MENT OF PELVIC INJURIES. ORTOPADE 21: 385 - 392, 1992
BROWNER AND COL. : DELAYED POSTERIOR INTERNAL FIXATION OF UNSTABLE PELVIC FRACTURES. J TRAUMA 27: 998-1006,1987

2.

3. FAILINGER M, AND MCGANITY P : CURRENT CONCEPTS REVIEW : UNSTABLE FRACTURES OF THE PELVIC RING. J BONE JOINT SURG 74- A: 781-791,1992
4. GOLSTEIN A. AND COL. : EARLY OrEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF THE DISRUPTED PELVIC RING. J TRAUMA 26 : 325- 333,1986
5. GYLLING S. AND COL. : INMEDIATE EXTERNAL FIXATION OF UNSTABLE PELVIC FRACTURES. AM J SURG 150 : 721-724,1985
6. HELFET DL.: orEN REDUCTION INTERNAL FIXATION OF THE PELVIS. TECH ORTHOP 4:67- 78,1990
7. HOLDSWORTH F. : DISLOCATION AND FRACTURE-DISLOCATION OF THE PELVIS. J BONE JOINT SURG 30-B : 461-466,1948
8. HUITTINEN VM. AND SLATIS P. : FRACTURES OF THE PELVIS. TRAUMA MECHANISM, TYrES OF INJURY AND PRINCIPLES OF TREATMENT. ACTA CHIR SCAND 138: 563-569,1972,
9. JOHNSON KD. AND COL. : INCIDENCE OF ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN PATIENTS WITH MULTIPLE MUSCULOSKELETAL INJURIES: EFFECT OF EARLY OPERATIVE STABILZATION OF FRACTURES. J TRAUMA 25:375-384,1985.
10. KELLAM J. : THE ROLE OF EXTERNAL FIXATION IN PELVIC DISRUPTIONS. CLIN ORTHOP 241: 66-82,1989
11. KELLAM J. AND COL. : THE UNSTABLE PELVIC FRACTURE.OPERATIVE TREATMENT. ORTHOP CLIN NORTH AM 18:25-41,1987
12. LANGE RH. AND COL. : EFFICACY OF THE ANTERIOR APPROACH FOR FIXATION OF SACROILIA DISLOCATIONS AND FRACTUREDISLOCATIONS. J ORTHOP TRAUMA 4.220- 221,1990. ABSTRACT
13. MATTA J. AND SAUCEDa T. : INTERNAL FIXATION OF PELVIC RING FRACTURES CLIN ORTHOP 242:83-97,1989
14. POHLEMANN T. AND COL. : THE HANNOVER EXPERIENCE IN MANAGEMENT OF PELVIC FRACTURES. CLIN ORTHOP 305:69-80,1994.
15. RAF L : DOUBLE VERTICAL FRACTURES OF THE PELVIS. ACTA CHIR SCAND 131 : 298- 305,1996
16. WARD E. AND COL. : orEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF VERTICAL SHEAR PELVIC FRACTURES, J TRAUMA 27:291- 295,1987
17. WEIS EB. SUTLE NEUROLOGICAL INJURIES IN PELVIC FRACTURES. J TRAUMA 24:983- 985,1984.

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