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SEROPREVALENCIA DE DENGUE EN LA CIUDAD DE GUAYAQUIL Y DURAN, ECUADOR, ABRIL DEL 2000

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Real Cotto Jhony-Master en Epidemiología SNMT Ecuador Alava Alprech Aracelly-Jefe Microbiología INH-Ecuador Mosquera Martínez Carlos jefe de Laboratorio de Virología INH-Ecuador Russell Kevin Jefe de laboratorio de Virología NMRCD, Watts Douglas Director Científico NMRCD.



RESUMEN.-

Desde 1988 hasta 1989, en la ciudad de Guayaquil, Durán y el país se había detectado circulando el Den-1, Den- 2 y Den-4 genotipo americano. Un incremento de casos sospechosos en la Provincia del Guayas y en un 90%, en la ciudad de Guayaquil y Durán, se incrementó en la segunda semana de marzo y hasta el 7 de abril del 2000 ya se registraba 8069 casos sospechosos, con 938 casos confirmados por el I.N.H. Se escogieron 2 áreas de Alta incidencia en el momento del brote Epidémico que fueron Sauces y Durán; y 2 Areas de Baja incidencia: Carbo y Trinitaria.

El tamaño muestral estadísticamente significativo para cada una de las áreas escogidas. Empleando un nivel de confianza del 95%, precisión del 5%, y seroprevalencia del 50%, requiriéndose muestrear aproximadamente 383 personas de manera aleatoria, de Trinitaria y Carbo y 384 en Sauces y Durán.

Cada una de las cuatro áreas se dividió en manzanas o divisiones de igual tamaño. Cada área se numera. Se seleccionaron manzanas al azar. Se realizaron pruebas ELISA de captura para IgM e IgG con todas las muestras, en el Laboratorio de Virología del NMRCD.

Brindando una mejor apreciación de cuantas infecciones recientes ocurrieron dentro de los últimos meses y cuales son los antecedentes de infección previa a cualquier serotipo de dengue en el pasado en una muestra estratificada por edad.

Una vez realizado el estudio, se observó que en la localidad Carbo de baja incidencia tuvo una prevalencia alta de riesgo para que se desencadene Dengue Hemorrágico con un 4.3% y del 58.6% de infecciones pasadas. En la Trinitaria hubo una prevalencia del 4.9% de personas en riesgo con respuesta inmune secundaria reciente, y del 62.7% de infecciones pasadas ( siendo el área más susceptible).

En Sauces y Durán, la población presentó respuesta inmune pasada más baja que las localidades de baja incidencia y el área Sauces presentó en la población respuesta inmune secundaria reciente más baja de las áreas estudiadas.

El sexo de mayor prevalencia en las áreas de alta y baja incidencia fue el sexo femenino. El grupo etáreo mayormente prevalente es de 15 a 44 años, seguido del grupo de 5 a 14 años, los datos encontrados revelan que las características de la transmisión de esta enfermedad no concuerdan con el grupo etáreo afecto.

La prevalencia de desencadenar dengue hemorrágico puede ser en las localidades que tuvieron alta o baja incidencia, no es por el hecho que en un momento determinado una localidad tenga una baja incidencia, eso no significa que no tenga un número considerable de susceptibles y de personas con mayor riesgo de tener Dengue Hemorrágico, como en las localidades de mayor incidencia durante un brote epidémico.

En lo posterior es importante mantener la observación a los grupos etáreos menores de 15 años por constituirse una población mayormente vulnerable (en riesgo).

Es recomendable un plan integral sostenible en la lucha contra el dengue en el Ecuador en un futuro próximo y sería fundamental en los actuales momentos, ampliar a otras ciudades del país este tipo de estudio, con la finalidad de conocer la producción de la infección en la población y el riesgo de Dengue Hemorrágico.



Summary.-

From 1988 until 1999, the city of Guayaquil, Durán and the country had been detected Den 1, Den 2 and Den 4 American genotipe. An increase of suspicious cases in fue Province of the Guayas and in a 90%, in the City of Guayaquil and Durán, was increased in the second week of March and until 7 of April of the 2000 already were registered 8069 suspicious cases, with 938 cases confmned by fue I.N.H. There were chosen 2 high Incidence Areas in the moment of fue Epidemic Outbreak:Sauces and Duran; and 2 Decrease Areas Incidence, Carbo and Trinitaria.

The size statistically of showed meaningful for each one of the chosen afeas. Employing on a believed level of fue 95%, precision level of the 5% and seroprevalency waited of the 50%, was required approximately 383 samples in persons ofrandom way ofTrinitaria and Carbo and 384 in Sauces and Duran.

Each one afilie tour afeas was split into apples or equal size divisions. Each area is numbered. The apples were selected at random. There were accomplished tests ELISA lof apprehension for IgM and IgG with all the samples, in Ithe Laboratory of Virology of the NMRCD.

Offering a better appraisal of how much infections occurred within fue last months and what are fue previous infection precedents to any serotipe of fastidiousness in the sample stratified by age.

Once fue study was accomplished was observed that in Carbo of low incidence had a high prevalency of risk so that is unnfecttered Fastidiousness Hemorragic with a 4.3% and of the 58.6% of past infections. In Trinitaria had a prevalency of the 4.9% of persons in,risk with recent secondary exempt response, and of the 62. % of past infections (being fue afea of more susceptible). In Sauces and Durán, the population presented bottornmost past exempt response than decrease localities incidence and fue Sauces afea presented in the population recent secondary exempt response bottommost of the studied afeas.

The great sex prevalency in the areas of high and low incidence was the femenine sexo The group of age mostly prevalent is of 15 to 44 years, followed group is of 5 to 14 years, the found data reveal that the characteristics of the transmision of this disease do not agree with the group of age affected.

The prevalency of unfettering fastidoiusness hemorragic can be in the localities with high had or low incidence, it is not because that in a deterrnined moment a locality has an low incidence, that not mean that it does not may have a considerable number of susceptible and of persons with greater risk of having Fastidiousness Hemorragic, as in the great incidence localities during an epidemic outbreak.

In what is subsequent is important to maintain the observation to fue groups of age 15 year old smallers by be constituted a population mostly vulnerable (in risk).
1t is recomendable a sustainable integral plan in the struggle against the fastidiousness in Ecuador in a next future and would be fundamental in the current moments, to widen to other cities of the country this type of study, in order to know the production of the infection in the population and the Fastidiousness Hemorragic risk.
 


ANTECEDENTES

Desde 1988 hasta 1999, la ciudad de Guayaquil, Durán y el país se había detectado circulando el Den 1, Den 2 y Den 4 genotipo americano, por lo que la vigilancia epiderniológica ha tenido un rol importante, considerando que los datos provenientes de los puestos centinelas reflejan de manera precisa la situación de dengue que se viene desenvolviendo en la ciudad, el ejemplo de la confirmación por laboratorio de la positividad a IgM mide de la manera más acertada la carga de la enfermedad en toda la ciudad. Todos los pacientes IgM positivos procesados en el laboratono desde el 1 de enero hasta el 24 de marzo del año en curso fueron ubicados en un gran mapa de la ciudad de Guayaquil y sus alrededores. Esto le brindó al equipo una mejor apreciación da la distribución de la enfermedad en la ciudad.

Cabe indicar, como se observa en el gráfico #1, se venía registrando un incremento de casos sospechosos en la Provincia del Guayas y en un 90%, en la Ciudad de Guayaquil y Durán, el mismo que se incrementa en la segunda semana de marzo y hasta el 7 de abril del 2000 (semana epidemiológica 14) ya se registraba 8069 casos sospechosos, con 938 casos confirmados por el LN.H.l , que comparado con los últimos 5 años tenían un promedio de 300 a 500 casos por año 2, por lo expuesto estábamos frente a un brote epidémico.



METODOLOGÍA.-

A fin de evitar la percepción equivocada de que la presencia de un número de casos en un área simplemente refleja una población densa, también se incluyeron tasas de infección en el mapa. Además, todos los aislamientos que se han identificado a la fecha, incluyendo las muestras procesadas por el CDC (Centro de Control de Enfermedades en Puerto Rico), el NMRCD e Instituto Nacional de Higiene del Ecuador (INH), fueron colocadas en el mapa. A fin de conocer sobre la distribución de los serotipos a lo largo de toda la ciudad.

Se identificaron diversos focos de transmisión de dengue en este mapa. Como: Fertisa, Trinitaria, Los Esteros, Unión Bananeros, Cooperativa Juan Montalvo, Sauces nI, Bastión Popular, Colinas de la Alborada, Durán y Carbo. Entre todos estos, se discutió sobre Trinitaria, Sauces, Durán y Carbo como las áreas potencialmente interesantes para incluir en un estudio de seroprevalencia. Estas áreas parecen ser representativas de una variedad de estratos económicos y también representan transmisión alta, media y baja de dengue. Se determinó las tasa de enfermedad de dengue (número de pruebas IgM positivas sobre el número total de residentes de cada área). A continuación, pueden observarse los resultados: Cuadro 1
 

Área

Nivel Socioeconómico Número de IgM + Acumulados Tasa (por / 100,00)
       
  De la Base Poblacional Enero - Marzo  
       
Trinitaria 90,466    
  bajo 10

11.05

Sauces 177,944    
  medio 52

29.22

Durán 167,039    
  medio/bajo 56

33.53

Carbo 110,013    
 

medio/bajo

5

4.5


En el mapa de la ciudad de Guayaquil y Durán, también se incluyó la distribución de los diversos serotipos de dengue, detectados a principios del año 2000. El dengue 1 y el dengue 2 (genotipo americano) se encontraron en Durán. El dengue 3 (por primera vez en el Ecuador (3)) y 4 fueron encontrados en Tarqui. El dengue 4 en Ximena. Aunque se encontró 1 caso de dengue 2, genotipo asiático que fue detectado en Febres Cordero, (por primera vez en Guayaquil) y la mayoría se detectó fuera de la ciudad de Guayaquil (3 casos en Lago Agrio y 1 en Putumayo, siendo estos los primeros casos en el Ecuador (4))

Se determinó el tamaño muestral estadísticamente significativo para cada una de las áreas descritas anteriormente. Empleando un nivel de confianza del 95%, presión del 5% y una seroprevalencia esperada del 50%, se requería muestrear aproximadamente 383 personas de manera aleatoria, de Trinitaria y Carbo y a 384 de Sauces y Durán. Este nivel de seroprevalencia es el más conservador que puede emplearse. Una seroprevalencia mayor o menor tendría como resultado la necesidad de un tamaño muestral total más bajo. Esto es importante, debido a que van a realizarse pruebas tanto para IgG como para IgM y se espera que menos personas resulten positivas al IgM, pero debe muestrearse un tamaño poblacional estadísticamente significativo.

Cada una de las cuatro regiones se dividirán en manzanas o divisiones de igual tamaño. Cada región se numera. Se seleccionaron manzanas al azar, mediante números aleatorios generados por paquete informático Epi-info. Se escogieron por lo menos 30 manzanas seleccionadas aleatoriamente de cada región. No se escogió más de 11 personas de cada manzana para muestreo ( menos personas si se escogen más de 30 manzanas). Estos 11 individuos deben provenir por lo menos de 2 familiares diferentes, que residen en casas separadas dentro de la misma manzana. La distribución por grupos de edad de estos 11 individuos va a comprender 2 personas menores de 1 año, de 1 a 4 años, 5 a 14 años, 15 a 44 años y de 45 años y más, (la persona número 11 puede ser de cualquier grupo etáreo).

Trinitaria y Sauces fueron muestreados el miércoles 5 de abril y Durán y Carbo fueron muestreados el jueves 6 de abril. Se necesitaron 5 equipos de 2 personas cada una (una persona para tomar la muestra y la otra para llenar la ficha) para cada área cada día. Por lo tanto, cada equipo se responsabilizó por conseguir muestras de 7 manzanas diferentes y de 11 personas, estratificadas por edad. De cada manzana: 11 personas, 7 manzanas por equipo, 5 equipos
= 385 personas muestreadas en cada área de las cuatro indicadas anteriormente.

Se obtuvo muestras en la parroquia Febres Cordero donde se encontró dengue serotipo 2 genotipo asiático, esto es esencial para comprender mejor la diseminación de este genotipo virulento de dengue 2 en esta ciudad.

Todas las muestra se obtuvieron en tubos al vacío con tapa roja empleando precauciones universales de toma de muestra. Se mantenían en refrigeración y se almacenaron a-20°c.

Prueba de laboratorio.:

Se realizaron pruebas ELlSA para IgM e IgG5 con todas las muestras, en el Laboratorio de Virología del NMRCD. Esto brindó una mejor comprensión de cuantas infecciones recientes han ocurrido dentro de los últimos meses y cuales son los antecedentes de infección previa a cualquier serotipo de dengue en el pasado en una muestra estratificada por edad.

Resultados:

Se pudo muestrear en las localidades seleccionadas a la población de un número que a continuación se detalla:

Localidad

# Muestras

Trinitaria

341

Durán

353

Sauces nI

379

Carbo

392


Se obtuvieron muestras sanguíneas en la población estratificada por edad de las áreas de Salud seleccionadas, las muestras fueron analizadas por la Técnica de Elisa de Captura IgM - IgG, cuyos resultados se expresan en el cuadro siguiente: (ver cuadro 1):
Cuadro 1 : Diagnóstico serológico por Localidad.



Análisis.-

De las 392 personas muestreadas del área Carbo, 21 personas (5.36%) con infección primaria reciente, 17 personas (4.34%) con infección secundaria reciente y 230 personas (58.67%) con infección secundaria o infección pasada (meses o años)

Así también, 341 personas muestreadas de la localidad de la Trinitaria, resultaron 16 personas (4.69%) con infección primaria reciente, 17 personas (4.99%) con infección secundaria reciente y 214 (62.76%) personas con infección pasada.

En la localidad de Durán de 353 personas muestreadas, resultaron 9 personas (2.55%) con infección primaria reciente, 17 personas (4.82%) con infección secundaria reciente y 175 personas (49.58%) con infección pasada.

Finalmente, 379 personas muestreadas de la localidad de Sauces, resultaron 13 personas (3.43%) con infección primaria reciente, 13 personas (3.43%) con infección secundaria reciente y 216 personas (56.99%) con infección pasada (meses o años).

Una vez considerada la respuesta inmune primaria desarrollar Dengue Hemorrágico es de la población en la que se encuentran una respuesta inmune secundaria que pondría en evidencia la infección por un serotipo diferente, teniendo en Trinitaria 4.98%, Sauces 3.4%, Durán 4.8% y Carbo 4.3%, por lo que podemos afirmar que en el momento del brote epidémico de dengue existió un promedio general del 4.37% de personas en riesgo evolucionando a tener Dengue Hemorrágico.

Cuadro 2.- Según Sexo, Localidad y respuesta Inmunológica

SEGUN SEXO

  IgM=> 1:200/IgG => 1:200 IgM=> 1:200/IgG => 1:200 IgM=> 1:200/IgG => 1:200
 
MASCU-LINO % FEME-NINO %
MASCU-LINO % FEME-NINO %
MASCU-LINO % FEME-NINO %
CARBO
TRINI-TARIA
DURAN
SAUCES
PRO-MEDIO
7 41.2 10 58.8
9 52.9 8 47.1
6 35.3 11 64.7
6 46.2 7 53.8
  43.9   56.1
87 37.8 143 62.2
74 34.6 140 65.4
57 32.6 118 67.4
72 33.3 144 66.7
  34.58   65.43
12 57.1 9 42.9
9 56.3 7 43.8
5 55.6 4 44.4
9 69.2 4 30.8
  59.55   40.48
FUENTE: NMRCD- Laboratorio de Virología-Perú
Elaboración: MSP-SN MT, Dirección de Epidemiología/Doctor. J.Real


En lo que se refiere al sexo, en este estudio se ha observado una prevalencia en las mujeres, de las personas de mayor riesgo y susceptibles con el 56% y 65% respectivamente, que las infecciones recientes en el momento del brote epidémico fueron los hombres con un 59%, (ver cuadro 2), debe notarse que el área de la Trinitaria (área de baja incidencia), el sexo masculino en las infecciones secundarias recientes resultó ligeramente mayor.

Cuadro 3.- Según Grupo Etareo, Localidad y Respuesta Inmunológica
 
IgM => 1:200 / IgG => 1: 200
             
  <1 año 1-4 a 5-14 a 15-44 a 45 y + Total
CARBO 0 0 6 8 3 17
TRINITARIA 0 4 3 9 1 17
DURAN 0 0 3 9 5 17
SAUCES 1 0 2 8 2 13
      ____________________________________________________
Total 1 4 14 34 11 64
Prevalencia %

             1.56           6.25           21.88         53.13         17.19

     
 
IgM Negativo / IgG => 1: 200
             
  <1 año 1-4 a 5-14 a 15-44 a 45 y + Total
CARBO 15 5 34 129 47 230
TRINITARIA 2 18 63 98 33 214
DURAN 4 5 45 87 34 175
SAUCES 1 2 43 101 69 216
            ____C_____________________________________________
Total 22 30 185 415 183 835
Prevalencia %

             2.63           3.59           22.16         49.7          21.92

 

 
IgM  => 1: 200
             
  <1 año 1-4 a 5-14 a 15-44 a 45 y + Total
CARBO 0 1 4 10 6 21
TRINITARIA 0 4 5 5 2 16
DURAN 0 0 3 3 3 9
SAUCES 0 1 5 4 3 13
            ____C_____________________________________________
Total 0 6 17 22 14 59
Prevalencia %

             0.00           10.17           28.81         37.29        23.73

FUENTE: NMRCD- Laboratorio de Virología-Perú
Elaboración: MSP-SN MT, Dirección de Epidemiología/DoctorJ.Real



Discusión:

En este estudio de seroprevalencia fue utilizado solamente la técnica de Elisa de captura IgM-IgG (5.6.7.8.9) que es un método de gran sensibilidad y especificidad con relación a las Elisas indirectas, 10 que nos permitió evidenciar la prevalencia de infección y riesgo de DH. La incidencia observada en el momento del estudio fue la alta tasa de incidencia en Durán y Sauces, y la baja tasa de incidencia en Trinitaria y Carbo. Pero, una vez realizado el estudio se observa que en la localidad Carbo de baja incidencia se tuvo una prevalencia alta de riesgo para que se desencadene Dengue Hemorrágico con un 4.3% y del 58.6% de infecciones pasadas (susceptibles).

Así mismo, el número de personas identificadas en este estudio en la Trinitaria tuvo prevalencia del 4.9% de personas en riesgo con respuesta inmune secundaria reciente, y del 62.7% de infecciones pasadas (siendo el área de más suceptibles).

Asi mismo, el sexo de mayor prevalencia en las áreas de alta y baja incidencia fue el sexo femenino, así como el grupo etáreo mayormente prevalente es de 15 a 44 años, seguido del grupo etáreo de 5 a 44 años, los datos encontrados revelan que las características de la transmisión de esta enfermedad no concuerdan con el grupo etáreo afectado, referido en la literatura internacional de dengue
(5,7,10,11,12)

Como era de esperarse, el estudio para población al azar, la prevalencia ha sido baja en las infecciones recientes (IgM=> 1 :200) en las áreas estudiadas, es decir que se escogió un tamaño poblacional estadísticamente significativo y además se valoraba las inmunoglobulinas M y G.



Conclusiones:

En síntesis, la prevalencia de desencadenar dengue hemorrágico puede ser en las localidades que tuvieron alta o baja incidencia, no es por el hecho que en momento determinado una localidad tenga una baja incidencia, eso no significa que no tenga un número considerable de susceptibles y de personas con mayor riesgo de tener Dengue Hemorrágico como en las localidades de mayor incidencia durante un brote epidémico. En 10 posterior es importante mantener la observación a los grupos etáreos menores de 15 años por constituirse una población mayormente vulnerable (en riesgo) (5,7,10,11,12).

Se analizó que en el brote epidémico la prevalencia promedio fue de 4.37%, una cifra alta que pone a reflexionar a todos los sectores que hacen salud en Guayaquil y Durán, y que amerite la real importancia del riesgo de tener futuros brotes de DH, según se vaya dispersando los virus Den-2 asiático y Den-3 en el resto de la ciudad y del país (14,15,t6)



Recomendaciones:

Una vez revisados los resultados de este tipo de estudio sería fundamental en 10 posterior, ampliar a otras ciudades del país, con la finalidad de conocer la producción de la infección en la población y el riesgo de Dengue Hemorrágico; además, es importante realizar el genotipo de dengue para tener el origen de las cepas, ya sea en épocas de endemia o de un brote epidémico,



REFERENCIAS
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12.- Organización Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías pa-
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15.- Piubeiro Fp, Cnrber SI. Global situation of dengue and dengue hemoIrbagic fever, and ils emergence in fue Americas. Worls Health Stat Q 50:161,1997.
16,- Glubor DI, Suharyono, Lubis 1, et al: Epidemic dengue 3 Central lava associated with low viremia. Am I Trop Med Fyg 30:1O94-1O99,198\.
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