RESUMEN.  A través de  este trabajo presento mi  experiencia en el manejo de severos traumatismos de partes blandas en niños atendidos en el Servicio de Emergencia y Cirugía Plástica del Hospital  “Francisco de Icaza  Bustamante”.  El éxito en el tratamiento de estas lesiones radica en tres pilares fundamentales: 

1.  Entrenamiento adecuado del Personal de Choque y de Especialidad

2.  Base institucional capacitada

3.  Sistema de atención regionalizado.

 

Los principios generales para lograr una efectiva resolución del trauma y/o politrauma en el paciente pediátrico son los mismos que en el adulto, sin embargo solo las pequeñas pérdidas de partes blandas (piel, músculos, grasa, vasos) pueden llegar a ser altamente significativas en el neonato, lactante y niño, considerando sus características anatómicas especiales  y fisiológicas  (Restitución hidroelectrolítica, demandas nutricionales)   propias de su  desarrollo evolutivo que al no ser precozmente restituidas, de la mano con un acertado tratamiento quirúrgico  precoz llevarán a incrementar las tasas de morbimortalidad infantil por esta causa.

 

 

INTRODUCCIÓN.  A pesar de no contar  con un Registro de Trauma Pediátrico a nivel estatal, consideramos que el trauma es la segunda causa de muerte y de incapacidad pediátrica en nuestro país,  precedido por la Desnutrición.

Los vehículos de motor, caídas, ahogamiento, quemaduras, maltrato al menor son en orden de frecuencia  la causa de la mayoría de los traumatismos de partes blandas en niños, sin dejar de lado la premisa que en el “Pequeño Paciente” todos los sistemas orgánicos deben ser considerados lesionados hasta que se pueda descartar lo contrario.  Cabe indicar que los niños con lesiones multisistémicas pueden deteriorarse rápidamente y desarrollar complicaciones serias.  Por lo tanto estos pacientes se deben trasladar en forma urgente a Hospitales e Instituciones capaces de manejar estas lesiones.

      

Generalmente los graves traumatismos de tejidos acompañan a TCE, trauma de tórax, abdomen y más frecuentemente Fracturas esqueléticas, todas estas  lesiones deberán ser debidamente reconocidas  tanto en la etapa Prehospitalaria  (Conceptos de Cargar y Llevar)  (Cursos BTLS-Soporte bàsico vital en trauma)  y los principios bàsicos del ABCDE.
      

Posteriormente una vez lograda la estabilización inicial (Segunda Revisión:  Tomografía Semiológica) y diseñado el plan de tratamiento especìfico, qué hacer con la piel, músculos  perdidos en el Trauma?

     

Con el objeto de garantizar una correcta valoración de la gravedad de las lesiones de partes blandas hemos categorizado éstas  en cuatro determinantes:   (Cuadro l)

     

Realizado el diagnóstico, el siguiente paso es el  “Debridamiento oncológico”.  La limpieza quirúrgica inicial debe ir encaminada a resecar Scalps epidérmicos, dermograsos, fasciocutáneos,  desvitalizados, con mala coloración y perfusión, necróticos,  así como también grupos musculares, vasos y/o huesos avasculares.   “La diferencia se marcará entre tejidos dañados y  campos titulares sangrantes”   Creemos que este paso es decisivo para la reconstrucción posterior, estamos reduciendo con ello la morbilidad y  el “Reconstructive time”, tiempo dorado para la  reconstrucción de estructuras.

    

El tratamiento de Cobertura deberá ceñirse a cada paciente pediátrico en particular dependiendo de la extensión, localización, profundidad, características de la lesión, tiempo de evolución de las mismas.   Se podrán elegir ILPH o injertos de piel mallada, injertos de piel total, Colgajos fasciocutáneos con pedículos arteriales, colgajos musculares o músculocutáneos microvasculalrizados, colgajos neurocutáneos, entre otros.   Consideramos necesario en todos los casos la reconstrucción temprana en las primeras 48-72 horas.

 

 

PACIENTES y MÉTODOS.

 

Caso 1.  Paciente de sexo masculino, 11 años de edad, ingresa en nuestro Hospital 12 dìas posterior al trauma  provocado por accidente de tráfico.  De urgencia es atendido en otra casa asistencial con el diagnóstico de  POLITRAUMATISMO con las siguientes lesiones:  TRAUMA ABDOMINAL CERRADO, TRAUMA PELVICO  (HEMATOMAS EN ZONA PELVICA E INTERTROCANTERICA,  FRACTURA OBLICUA DE SACRO, LUXACION SACROILIACA DERECHA, FRACTURA DE RAMA ILIOPUBICA DERECHA, AVULSION DE TEJIDOS BLANDOS DE REGION SACROCOCCIGEA  y GLUTEA BILATERAL,  y CARA POSTEROLATERAL DE PIERNA IZQUIERDA.    Se realizó atención quirúrgica inmediata:  COLOSTOMIA , REDUCCION DE FRACTURAS,  y LIMPIEZA QUIRURGICA DE LAS LESIONES CON PERDIDA DE TEJIDOS BLANDOS:

     

Al cabo de unos días,  tras la agudización del cuadro clínico, nos lo es referido con el diagnóstico añadido de SHOCK SÉPTICO .  Las lesiones de tejidos blandos extendidas  e infectadas a la Regiòn Toracodorsolumbar  y Muslos. 

     

Se llevó a cabo la Reposición Hidroelectrolítica y Sanguínea, Antibioticoterapia a triple esquema, Soporte nutricional,  Limpiezas quirùrgicas con toma de muestras de tejidos y secreciones para estudios de AP e HP.  Se realizaron 15 LQ.   Las zonas escindidas se cubrieron con Piel Artificial  (BIOBRANE).  Al décimo día  todas las lesiones fueron injertadas con injertos de piel mallada (Dermátomo Padget)  tomadas de la cara anterior de muslos que lograron su recuperación en una semana, hasta la próxima toma.  En la semana siguiente se concluyó la cobertura y el paciente fue dado de alta, indicándole medidas de prevención cicatricial quedando pendiente el cierrre de la colostomía.

 

CASO 1

 

 

Caso 2.  Paciente escolar femenina, 4 años de edad, ingresa a nuestro Hospital una hora posterior de sufrir accidente de tráfico al ser impactada por vehículo en marcha y lanzada a 2 metros de distancia, presentó las siguientes lesiones:  HEMATOMA Y FRACTURA FRONTAL IZQUIERDA, FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO, FRACTURA DE CLAVICULA, FRACTURA DE PRIMER METATARSIANO DE PIE IZQUIERDO, SEVERO SCALP DE TEJIDOS BLANDOS DE EXTREMIDADES INFERIORES).    Como tratamientos de emergencia se realizaron  inmovilización de Columna cervical, Tratamiento incruento de Reducción de Fractura de Fémur, Limpieza quirúrgica y aproximación de scalps de Miembros Inferiores, inmovilización con férula posterior.

   

En total se realizaron 14 intervenciones quirúrgicas, al cuarto día se retiraron los Scalps necróticos y se cubrió con Piel artificial (BIOBRANE) , para en 72 horas cubrir con ILPH que prendieron en un 80% y requirieron de otra intervención para completarse.  La zona donante fue la espalda, con un intervalo de una semana  en reepitelizarse y volverse a utilizar.  La paciente al momento se mantiene en RH y tratamiento para sus cicatrices queloideas.

 

 

CASO 2

 

 

DISCUSIÓN  Y COMENTARIOS. 

A pesar de nuestra corta experiencia consideramos que tanto Cirujanos Generales, Cirujanos Pediátricos, Cirujanos Plásticos debemos estar preparados para atender estas lesiones severas de tejidos blandos y   concebirlas como  una AUTÉNTICA EMERGENCIA.     ¡EL TRAUMA DEBE SER UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE!

 

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