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Accidente Cerebrovascular en poblaciones situadas a grandes alturas: Revisión y análisis de los factores de riesgo
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Dr. Esteban Ortiz Prado,1 Dr. Oscar Ojeda P,2 Dr. Francisco Silva P3

 

1 Medicina de Alta montaña y Fisiología de la Altura Facultad de Medicina, Universidad de Calgary. Calgary, Canada,

2 Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Eugenio Espejo. Quito, Ecuador

3 Servicio de Ortopedia y Traumatología, Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.

 

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Resumen

El accidente cerebrovascular (ACV) –también conocido como stroke– es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Numerosos y tradicionales factores de riesgo han sido asociados con un incremento en la prevalencia e incidencia del ACV; tal es el caso de la hipertensión arterial esencial, el tabaquismo, la obesidad o la diabetes mellitus. A su vez, existen factores de riesgo menormente asociados con dicha incidencia o prevalencia, llamados factores de riesgo no tradicionales, entre los cuales podemos nombrar al consumo de cocaína, consumo excesivo de alcohol, presencia del síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (SIDA), deficiencia de vitamina D o deficiencia de proteína C. La relación entre la exposición a la hipoxia hipobárica hallada en las grandes alturas y su papel sobre la etiología del ACV, no ha sido claramente establecida. El propósito de esta revisión es establecer si la hipoxia hipobárica (HH) tiene algún efecto sobre la incidencia y el desarrollo del ACV entre los residentes o visitantes expuestos a las grandes alturas. Esta es una revisión de la evidencia disponible sobre los datos epidemiológicos y los factores de riesgo asociados con la enfermedad cerebrovascular entre las poblaciones situadas a grandes alturas. Basado en la evidencia científica disponible y en los factores de riesgo encontrados en estas circunstancias, el investigador concluye que vivir a grandes alturas y estar expuesto a un grado significativo de HH, se asocia con un incremento en el riesgo de presentar un ACV, especialmente el de tipo isquémico. Los pocos estudios epidemiológicos disponibles muestran que los índices de prevalencia del ACV parecen ser mayores entre pobladores y residentes de las grandes alturas, y parece predisponer a personas jóvenes por lo demás sanas a desarrollar un ACV. El grado de HH y la altura, en la cual el ACV parece ser más frecuente, es difícil de establecer, pero se puede concluir que la HH tiene que ser lo suficientemente significativa para inducir aclimatación, y por ende policitemia y niveles elevados de hematócrito, dos de los factores de riesgo más fuertemente asociados con incremento en la prevalencia del ACV en las alturas.

Palabras clave: Grandes alturas, Stroke, Policitemia, Hematócrito, Hipoxia hipobárica (HH), Enfermedad aguda de montaña (EAM), Accidente cerebrovascular de tipo isquémico, Pre-condicionamiento a la hipoxia, Adaptación, Aclimatación, Metros sobre el nivel del mar (msnm).

Abstract

Despite our understanding about cerebrovascular accident, also known as stroke, its risk factors, treatment and prevention, it remains the leading cause of death of both men and women worldwide. Several risk factors have been associated with higher incidence of stroke such as systolic or diastolic hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, cigarette smoking or obesity. Other such as cocaine abuse, heavy alcohol consumption, AIDS, Vitamin D and protein C deficiency are also important non traditional risk factors, associated with increased prevalence of stroke. Nevertheless, high altitude exposure and potential impact of hypoxia as a stroke risk factor –in people living or visiting high altitude environments– has not been clearly established yet. This review will analyze the available evidence concerning about the association of risk factors with higher prevalence of stroke during acute or chronic high altitude exposure, either in high altitude dwellers or new sojourners. The author will examine the available evidence behind the possible physiopathology of ischemic and hemorrhagic stroke in those living at high altitudes. We conclude that living or visiting high altitude locations is a potential non traditional risk factor associated with higher incidence of ischemic stroke, especially in young otherwise healthy men. The hypobaric hypoxia level or the altitude in which stroke commonly starts is very difficult to establish. However, it is well known that as soon as hypoxia causes acclimatization, risk becomes higher. The evidence suggests that high altitude exposure and consequent hypobaric hypoxia are important environmental factors to be considered. The time length of exposure, high levels of hematocrit and polycythemia are the most prevalent risk factors associated with higher incidence of stroke in subjects exposed to chronic or acute hypoxia.

Key words: High altitude, Stroke, Polycythemia, Hematocrit, Hypobaric hypoxia (HH), Acute mountain sickness (AMS), Ischemic stroke, Hypoxia preconditioning, Acclimatization, Adaptation, Meters above sea level (masl).

 

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Introducción

El ACV es un síndrome caracterizado por la presencia rápida, aguda y potencialmente progresiva de la pérdida de la función cerebral, debido a una alteración en el suministro sanguíneo de al menos 24 horas de duración.1-6 Las manifestaciones clínicas usualmente dependen de la gravedad de la noxa, las mismas que pueden ser temporales o permanentes, dependiendo del área afectada, la etiología y el tratamiento oportuno. Entre las manifestaciones clínicas más representativas podemos mencionar a la hemiplejía, la parálisis motora, la apraxia, la afasia y demás complicaciones cognitivas.1-6 El ACV resulta, ya sea por isquemia o hemorragia, y el tratamiento está principalmente basado en la restauración del flujo sanguíneo hacia las zonas afectadas y en la prevención de posterior daño a zonas aledañas. En 1999, la Organización mundial de la salud (OMS) reportó que el ACV fue la causa de muerte de 5.5 millones de personas a nivel mundial.7 Durante el año 2002, la misma organización reportó al ACV como la primera causa de muerte en países con ingresos económicos moderados, la segunda causa de muerte en los países desarrollados y la cuarta causa de muerte en países en vías de desarrollo.7 La mortalidad causada por el ACV ha venido decreciendo durante las últimas décadas en países desarrollados,8-13 sin embargo, la realidad parece ser distinta en los países en vías de desarrollo, donde la mortalidad causada por los ACV está aumentando dramáticamente.14-18 La etiología, fisiopatología y tratamiento del ACV, han sido estudiados durante décadas, pero a pesar del conocimiento existente, muchas interrogantes permanecen aún sin resolver.

Entre los múltiples factores de riesgo asociados con la presentación del ACV,1-6 existen otros menos conocidos, entre ellos tenemos a los ambientales, de los cuales el más destacado es la altura. La hipoxia hipobárica, condición que diferencia a las poblaciones localizada a nivel del mar y las que residen en las grandes alturas, parece tener un papel preponderante en el desarrollo del ACV y de complicaciones de tipo vascular-isquémico.19-26 El estudio de patologías y casos clínicos compatibles con el ACV, causado aparentemente por la exposición aguda o crónica a grandes alturas, ha sido una interrogante desde hace ya un siglo.25,27-36 Sin embargo, el papel de la hipoxia y su relación epidemiológica con el desarrollo del ACV entre pobladores de las grandes alturas ha sido estudiado con menor frecuencia.

La asociación de este factor ambiental con el desarrollo del ACV es un tema complejo y extensamente debatido. Existen dos corrientes, la una que establece que vivir en la altura se asocia con menor prevalencia del ACV,37-40 mientras que la otra mantiene el hecho que vivir en grandes alturas es un factor de riesgo para el desarrollo de un ACV.16,18,41 Esta revisión tiene como objetivo, determinar de manera imparcial si existe suficiente evidencia para incriminar a la altura como factor causal o protector en el desarrollo del ACV en las personas expuestas a grandes alturas. El hecho de existir personas que residen a alturas excesivas en poblaciones establecidas y aquellos que visitan estos lugares por tiempos menores, dificulta aun más investigación del tema. Sin embargo, sabemos que la exposición a elevaciones extremas (> 5,000 m) está asociada con el desarrollo de complicaciones de tipo vascular, entre ellas el ACV,19,21,24,26,30,42-45 análisis que retomaremos más adelante en esta revisión.

Sintetizando la información disponible, la mayoría de estudios que sugieren a la altura como un factor “protector,” están basados en estudios epidemiológicos, que si bien han encontrado menor prevalencia del ACV en las zonas localizadas a mayor elevación, la altura nunca fue controlada como una variable, y dicha altura nunca superó los 2,500 m,37,46-50 por ende, la inclinación de esta revisión hacia la corriente que sugiere a la altura como un factor de riesgo ambiental no tradicional.

Por otro lado, un grupo cada vez más grande de investigadores ha venido reportando que el ACV parece ser más prevalente en regiones montañosas14,16,18,21,41,51 y que los pobladores tienen más riesgo de presentar un ACV que su contraparte situada a altitudes más bajas o cercanas al nivel del mar, debido a factores de riesgo encontrados a dichas alturas.22,51-53

Enfoque epidemiológico

El ACV ha sido descrito como una de las principales causas de muerte a nivel mundial, incluyendo las regiones localizadas a grandes alturas.9,11,16,18,43,54-58 Esta revisión trata de analizar estudios epidemiológicos del ACV,22,23,31,35,51-53,57,59-70 los casos clínicos relacionados con una etiología cerebrovascular tras la exposición a las grandes alturas25,27,28,32,36,41,71-74 y la relación existente entre la hipoxia hipobárica simulada en ambientes controlados y el desarrollo o no de condiciones asociadas con la formación del ACV.75-78

La escasez relativa de evidencia en el área, dificulta el estudio de los distintos factores de riego específicos encontrados en las grandes alturas y de su rol sobre el desarrollo o no del ACV. Este análisis incluirá todos los estudios en el área epidemiológica realizados en comunidades localizadas a grandes alturas, a si como el estudio de los factores de riesgo encontrados en dichas zonas.

Jaillard y cols. en 1995,16 en un estudio realizado en la ciudad del Cuzco, Perú, ciudad localizada a 3,380 msnm y usando un censo “puerta por puerta”, reportaron una prevalencia significativamente alta de ACV entre los habitantes de dicha ciudad. Ellos reportaron una tasa cruda del 6.47 por cada 1000 habitantes (p<0.05) entre los residentes de las áreas urbanas y rurales. Esta tasa de prevalencia del ACV es significativamente más alta que la reportada en otras comunidades localizadas a menor altitud.37,40,79-81 Los investigadores concluyeron que existen factores ambientales, como es el caso de la altura, que afectan la incidencia y prevalencia del ACV entre los pobladores. Este fue el primer estudio realizado en una localidad ubicada a grandes alturas, encaminado a estudiar la prevalencia del ACV entre sus pobladores.16

Sumado a esta corriente, en Julio del 2002,18 Jha y cols. publicaron la incidencia del ACV entre soldados hombres expuestos a elevaciones mayores a los 4,270 m. Este grupo de investigadores estudiaron a 30 solados diagnosticados con algún tipo de ACV, provenientes de alturas mayores a los 4,000 m. Ellos compararon la incidencia de ACV entre los soldados que vivían a elevaciones mayores a los 4,000 m, versus los soldados provenientes de zonas más bajas. En esta gran oportunidad para el estudio de los efectos de la altura sobre el organismo humano, los investigadores reclutaron todos los casos de ACV entre soldados tratados en el hospital de Command, en la región de Chandimandir, India, entre el año de 1998 y julio de 2000. Se realizaron diferentes evaluaciones clínicas, de imagen y de laboratorio, a todos los soldados con diagnóstico de ACV, entre las cuales se enumeran a la tomografía axial computarizada, perfil lipídico y hematológico, entre otros. Los autores reportaron una alta incidencia de ACV entre los soldados que estuvieron viviendo a elevaciones mayores a los 4,200 msnm, (13.7/1000) comparando con los soldados que provinieron de alturas considerablemente más bajas (1.05/1000).

El tiempo de permanencia en la altura fue uno de los factores de riesgo asociados con una alta incidencia de ACV entre estos soldados, cabe mencionar que no presentaban ninguna patología previa ni tampoco algún factor de riesgo importante, excepto por un soldado que fumaba y consumía excesivamente alcohol.18 Los soldados que permanecieron reclutados por más de diez meses y localizados a altitudes mayores de los 4000 msnm tuvieron más probabilidades de desarrollar un ACV que aquellos soldados que estuvieron expuestos por menor tiempo a la hipoxia.18 Jha y cols. también reportaron que el ACV de tipo isquémico es bastante más frecuente que el hemorrágico, representando un poco más del 70% de todos los casos de ACV encontrados en la altura.

El hecho más llamativo, a manera de ver del autor, fue que los soldados que presentaron un ACV fueron en un 90% de los casos menores de 45 años de edad, representando una tasa cruda del 12.8/1000, mientras que en los soldados provenientes de zonas bajas de la región, el ACV en jóvenes (<45 años) se presentó con una tasa del 1.04/1000. Finalmente, otro hecho importante fue que 14 de entre 30 soldados expuestos a las grandes alturas, desarrollaron un evento isquémico cerebral masivo (>50% del hemisferio afectado), mientras que dicha gravedad, fue vista en solo 2 de 14 pacientes provenientes de regiones bajas.

Los factores de riesgo encontrados que tuvieron la mayor correlación con el desarrollo del ACV fueron: la policitemia y los niveles elevados de hematócrito, mientras que en el grupo ubicado a menor altura, los factores de riesgo hallados fueron la hipertensión, enfermedad cardíaca, embarazo y vasculitis. En conclusión, los autores establecen que vivir en las grandes alturas es un factor de riesgo ambiental muy importante para el desarrollo del ACV, siendo la policitemia, el hematócrito elevado y el tiempo de estadía en las alturas, los factores de riesgo más fuertemente correlacionados con el desarrollo del ACV.

En el año 2003, Niaz y cols.41 realizaron un estudio de casos y controles, encaminado a describir la prevalencia del ACV entre pobladores que residen a más de 15,000 pies (4,571 m). Este estudio fue realizado en el hospital militar de Rawalpindi, cerca de Islamabad, Pakistán, donde cerca de 4,000 pacientes entre las edades de 20 a 40 años que residían a más de 4,500 m fueron estudiados durante junio de 2000 a mayo de 2001. El estudio se enfocó en encontrar la prevalencia del ACV en dicha población y compararlo con otros 4,000 pacientes (20 a 40 años) provenientes de Rawalpindi, una localidad ubicada a 600 msnm. Niaz y cols. reportaron la presencia de 10 casos de ACV entre los pacientes jóvenes provenientes de las grandes alturas, mientras que solo un caso fue reportado en el grupo control. Los investigadores concluyeron que el vivir en alturas mayores a los 4,500 m está asociado con 10 veces más riesgo de presentar un ACV entre los 20 a 40 años de edad.

Continuando con este análisis epidemiológico, y basados en un estudio diseñado para buscar la prevalencia de las complicaciones más importantes causadas por la trombosis en pobladores de las grandes alturas, Anand y cols.,19 durante el año 2001, reportaron que el ACV es la principal complicación de la trombosis entre pobladores jóvenes (<45 años) que visitaron la región montañosa de los Himalaya a alturas comprendidas entre los 3,000 y 5,000 m. La información fue prospectivamente recogida del hospital de Command, en el oeste de Chandimandir, India, donde los pacientes con diagnóstico de trombosis, causado aparentemente por la exposición a las grandes alturas, fueron rastreados para encontrar la complicación trombótica más frecuente.19 Se reportó que la isquemia cerebral fue la causa de hospitalización en 0.89% de los pacientes que provenían de estas regiones montañosas (ubicadas entre 3,000 y 5,000 msnm); mientras que el evento isquémico cerebral fue la causa de hospitalización en solo el 0.06% de los pacientes que provenían de alturas menores a los 3,000 msnm.19 Ellos concluyeron que la permanencia en áreas elevadas, localizadas a más de 3,000 msnm, está asociado con 30 veces más riesgo de desarrollar trombosis espontánea y que la complicación más frecuente de esta patología es el ACV de tipo isquémico.19

Saposnik y cols.,82 en el año 2003, publicaron un estudio cuyo objetivo fue revisar los datos provenientes de estudios anteriores sobre el ACV en Sudamérica y describió la prevalencia del ACV en poblaciones de esta región. A pesar de existir diferencias en la metodología de los estudios usados en esta revisión, Saposnik y cols., reportaron las tasas crudas de prevalencia del ACV correspondientes a distintas regiones de Sudamérica. En dicho análisis se observa que la tasa de prevalencia más alta, sin tomar en cuenta a la región urbana de Colombia, (9.6/1000) corresponde a la población del Cuzco, (3,380 msnm) (6.2/1000). En este trabajo, los artículos citados no especifican la altitud de las comunidades en cuestión, siendo la del Cuzco la única realizada a gran altura.

En Ecuador, dos estudios realizados sobre la incidencia y prevalencia del ACV muestran una tasa cruda de prevalencia más alta en la población ubicada a mayor altitud.

En el año 2004, Del Brutto y cols.83 encontraron una tasa de 0.6/1000 en Atahualpa, una pequeña comunidad ubicada a nivel del mar, en la provincia de Manabí, mientras que Cruz y cols.40 en el año 1985, reportaron una tasa de 3.6/1000 en la localidad de Quiroga, ubicada a 2,300 msnm.

Basado en estos datos epidemiológicos, es difícil concluir si la altura tiene un rol per se sobre el desarrollo del ACV; sin embargo, con el análisis de los factores de riesgo, dichas conclusiones serán sustentadas.

Los efectos de la altura sobe la incidencia del ACV, es un tema aún debatido. En la siguiente sección se revisará la evidencia que sostiene que el ACV es menos frecuente entre habitantes de las grandes alturas.37,46-50 Varios estudios han reportado que el ACV es menos prevalente entre comunidades localizadas a grandes alturas comparándolas con las comunidades localizadas a elevaciones menores o cercanas al nivel del mar,38,46-50,56,84 sin embargo, la altura de dichas comunidades nunca superó los 2,500 msnm.38

Mahajan y cols.,56 durante el año 2004, analizaron la historia clínica de 100 pacientes con diagnóstico de ACV, todos ellos provenientes de zonas montañosas en la región de Himachal, Pradesh en India, admitidos a un hospital terciario de la región, el mismo que está localizado a una altura de 2,200 msnm. Ellos reportaron una menor incidencia y prevalencia de ACV entre los pobladores provenientes de las zonas localizadas a moderada altitud (2,200 msnm), y que la mayoría de pacientes eran adultos mayores. Compararon estos resultados con los resultados provenientes de pacientes que residían a alturas menores y fueron tratados en otro hospital terciario, localizado a una altura considerablemente menor.56 Concluyeron que el riesgo de presentar un ACV es menor entre los pacientes que provienen de zonas localizadas a moderada elevación (<2,200 m), en comparación con los pacientes que residen a elevaciones considerablemente menores o nivel del mar. El ACV de tipo isquémico fue más común que el hemorrágico, teniendo congruencia con otros estudios.18,61 Sin embargo, la policitemia y el hematócrito elevado no fueron factores de riesgo asociados con el ACV, lo que hace pensar que la altura no fue lo suficientemente importante para causar aclimatación y por ende policitemia, niveles elevados de hemoglobina y hematócrito elevado; todos ellos conocidos factores de riesgo de ACV.14,16,18,19,85-89

Finalmente, en este estudio se reportó que la mayoría de pacientes eran adultos mayores, con factores de riesgo previos como hipertensión arterial, tabaquismo e historia pasada de ACV; esto lleva a pensar que la altura no tuvo mayor efecto en dicha elevación, y que los casos fueron posiblemente consecuencia de factores de riesgo conocidos.

Un estudio realizado en Latinoamérica por el grupo de Palmira Pramparo en el año 2006,15 organizó y graficó la información epidemiológica proveniente de varios estudios epidemiológicos. La organización panamericana de salud y la OMS buscaron los factores de riesgo más prevalecientes, asociados con una mayor mortalidad causada por la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en la región durante el año 2000. La morbi-mortalidad fue dividida por regiones, donde la región andina comprendida entre Ecuador, Perú, Venezuela y Bolivia, fue la de mayor interés para nosotros, por ser generalmente un área montañosa con varias comunidades localizadas a grandes alturas. Ellos reportaron que la mortalidad causada por el ACV y las enfermedades cardiovasculares ocupan el 3er lugar en la región andina; mientras que la mortalidad causada por el ACV y cardiovascular en la región del caribe se ubicó en el primer lugar.

A manera de conclusión y comparando las dos zonas, la región andina tiene claramente menor prevalencia de ACV que la región caribeña.15 Sin embargo, este estudio no tomó en cuenta la altitud en la cual residen las poblaciones en cuestión. Por lo tanto, y a pesar de que los países del Caribe tuvieran una mortalidad más alta que los de la región andina, no se puede concluir que el ACV y las enfermedades cardiovasculares son menos frecuentes en las zonas montañosas de la región andina, ya que ninguna especificación sobre la altura de las comunidades fue publicada.

Basados en la información proveniente de artículos publicados, evidencia disponible, libros y archivos epidemiológicos, parece ser que la hipoxia hipobárica de las grandes alturas tiene un rol importante en la génesis del accidente cerebrovascular, cuando dicha altura supera al menos los 3,300 msnm. Es importante mencionar que la aclimatación a la altura (la policitemia, el hematócrito elevado y altos niveles de hemoglobina) son los factores de riesgo más importantes asociados con este aumento en la prevalencia del ACV en la altura.

Otro hecho que sugiere que la altura tiene un rol importante en la formación de ACV, es la edad de presentación; personas jóvenes, sin factores de riesgo pre-existentes desarrollan ACV al ser expuestos a alturas importantes. La altura en la cual la hipoxia empieza a ser un factor de riesgo de desarrollar ACV no ha sido establecida. Podemos decir que personas expuestas a más de 3,300 m empiezan a tener más riesgo, y que a alturas mayores a los 4,000 m este riesgo incrementa dramáticamente, especialmente en personas jóvenes por lo demás sanas y sin previos factores de riesgo.

El ACV de tipo isquémico, es de prestación más frecuente que el de tipo hemorrágico, ocupando más o menos un 70% de los casos del ACV1-6; sin embargo, parece ser que la altura provoca un aumento en esta relación, siendo el evento isquémico un 10% a 20% más frecuente en las grandes alturas que a nivel del mar.16,18,56,61,90

La policitemia y los niveles elevados de hematócrito tiene una fuerte correlación con el desarrollo del ACV,14,16,18,19,85-89 y al ser estas poblaciones las más afectadas por dichas condiciones, el riesgo se aumenta linealmente conforme la altura aumenta. Apoyando lo expuesto anteriormente, en varios estudios se vio que el ACV se presenta a edades más tempranas cuando se está expuesto a la altura,16,18,19 haciendo de este hallazgo, una pista fundamental para la sospecha que la hipoxia tiene un rol importante en el desarrollo del ACV.

La policitemia y los niveles elevados de hematócrito, sumados a otras condiciones como son: la deshidratación, la inmovilidad prolongada, la rémora o estasis sanguíneo, alteraciones en el flujo sanguíneo regional y un estado pro-trombotico hallado en las grandes alturas,19,21,25,26,30,45 podrían contribuir con la formación del escenario propicio para la formación de un ACV, especialmente en aquellos expuestos a alturas extremas.

Finalmente, la aclimatación o el tiempo de exposición a la altura, es una variable importante que tiene fuerte correlación con la presentación de un ACV, las personas expuestas por más tiempo a la hipoxia, son más susceptibles a presentar un evento cerebrovascular, especialmente el de tipo isquémico.

Factores de riesgo del ACV en la altura

Los factores de riesgo del accidente cerebrovascular pueden ser tradicionales o no tradicionales. Los tradicionales tienen una fuerte correlación con la presentación del ACV; tal es el caso de la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la obesidad o la hipercolesterolemia; mientras que los factores de riesgo no tradicionales, como la hipoxia hipobárica, la policitemia o la adhesividad plaquetaria tienen una correlación más débil. El ACV como se mencionó anteriormente, puede ser causado ya sea por un evento isquémico o uno hemorrágico.

El ACV de tipo isquémico es desencadenado usualmente por trombosis o embolismos en el sistema arteriovenoso,1-3,16,18 mientras que la disrrupción vascular es la principal causa del ACV de tipo hemorrágico.91-93 Esta sección se enfoca a la búsqueda de evidencia de los factores de riesgo presentes en poblaciones localizadas a grandes alturas y a esclarecer si la presencia de factores de riesgo tradicionales conocidos, son los causantes de este aparente incremento en la prevalencia del ACV más que un efecto per se de la hipoxia hipobárica.

La hipoxia hipobárica es sin duda la mayor diferencia existente entre las dos poblaciones, la que vive en las grandes alturas y la que reside a nivel del mar. Esta falta de disponibilidad de oxígeno o hipoxia, provoca varias respuestas en el organismo, especialmente en el que no está adaptado. El proceso en el cual un organismo no adaptado se aclimata a la falta de oxígeno, se lo conoce como aclimatación.

Este proceso se diferencia de la adaptación debido a que son cambios adquiridos en corto o largo plazo, mientras que la adaptación es un proceso adquirido al momento de nacer, que tiene predisposición genética y que provoca diferencias fisiológicas y hasta anatómicas en comparación con el organismo no adaptado.94-98

La aclimatación empieza desde las primeras horas de exposición a la altura y puede durar varios meses o inclusive años. Este proceso incluye varios cambios fisiológicos como son el aumento de la capacidad de difusión pulmonar,99-102 la policitemia o el hematócrito elevado,16,18,103-105 la trombocitopenia106 y hasta los cambios en el estilo de vida.16 El objetivo de esta sección es tratar de identificar si estas respuestas tienen un rol importante en la etipatogénesis del ACV.

Los distintos factores de riesgo encontrados varían desde la policitemia hasta el tiempo de permanencia en las grandes alturas y que según varios autores, el vivir expuesto a esta constante falta de disponibilidad de oxígeno, se asocia con un perfil cardiovascular y cerebrovascular adverso, escenario propicio para la formación de un ACV.14,107

La hipertensión

La hipertensión es sin duda el factor de riesgo más conocido asociado con mayor riesgo de presentar ACV.91,107,108 La prevalencia de la hipertensión ha sido estudiada en diferentes partes del mundo desde 1920.109-113 A pesar del extenso conocimiento sobre la hipertensión, su fisiopatología y su distribución, muy poco se sabe sobre la relación entre la hipertensión arterial y la hipoxia hipobárica.114-118

En algunos estudios se encontró que la altura no tiene un efecto significativo sobre la presión arterial sistémica o la presión arterial media en pobladores “adaptados” a la altura, especialmente en aquellos que residen a elevaciones menores a los 4,600 msnm.119,120 Es más, los resultados de varios estudios han demostrado que los pobladores que viven en grandes alturas tienen niveles significativamente menores de presión arterial media comparándolos con los pobladores que viven a nivel del mar121-126; y que la hipertensión arterial esencial, es usualmente menos prevalente en estas poblaciones.116,123,127-132

Ruiz y cols., en 1977, reportaron que vivir a nivel del mar está asociado con un riesgo doce veces mayor de desarrollar hipertensión arterial esencial, comparado con los pobladores que residen en las regiones montañosas.117 Este hecho, sin duda sorprendente, puede ser asociado con la relativamente baja incidencia y prevalencia de complicaciones causadas por la hipertensión arterial en personas que residen a grandes alturas.

Las hemorragias subaracnoideas y en general los accidentes cerebrovasculares causados por ruptura vascular, son relativamente menos frecuentes que los de tipo isquémico en pobladores de las grandes alturas.16,18,127,130,131

El efecto de la altura sobre la etiología de la HTA, no está claro aún. Al parecer la altura no tiene un efecto significativo sobre la incidencia de HTA entre pobladores localizados a alturas menores a los 4,600 m.119,120 Sin embargo, se debe tener en cuenta que la altura causa un aumento en el flujo sanguíneo cerebral, el mismo que sumado a la baja presión barométrica pueden causar la ruptura de aneurismas y malformaciones arteriovenosas pre-existentes.133 En un estudio realizado por Kamat y cols.134 y otro realizado por Voguel,135 se evidenció que la altura causa una elevación temporal de la presión arterial media en reposo en las personas no aclimatadas, especialmente aquellas que arribaron abruptamente del nivel del mar. Sin embargo dicha elevación retorna a niveles normales luego de dejar dichas elevaciones.134,135

En conclusión y basado en estudios realizados a elevaciones mayores a los 2,500 m, la hipertensión arterial parece ser menos frecuente entre los pobladores de las grandes alturas, comparando con los que viven a nivel del mar; sin embargo, las personas no aclimatadas tienen el riesgo de presentar un aumento en la presión arterial sistémica, el mismo que parece ser transitorio dependiendo del tiempo de permanencia en la altura.

Actividad física y obesidad en la altura

El estilo de vida es sin duda una de las variables más difíciles de valorar entre grupos poblacionales. En términos generales se puede decir que las poblaciones que residen a grandes alturas y que generalmente se sustentan ya sea por la agricultura o el turismo de aventura, tiene un estilo de vida más activo. Esta hipótesis podría ser sustentada por el hecho que los pobladores de las grandes alturas al momento de migrar a zonas de menor altitud presentan un aumento en la incidencia de obesidad, diabetes, hipertensión o enfermedades cerebrovasculares.69,136

Sin tomar en cuenta el estilo de vida de los pobladores, la obesidad ha sido poco estudiada en estas poblaciones, posiblemente por el hecho de que existen innumerables factores difíciles de controlar como los socioeconómicos, raciales o alimenticios. El efecto de la altura per se sobre el índice de masa corporal y la obesidad no pueden ser explicados; sin embargo, algunos estudios enfocados en la prevalencia de obesidad entre pobladores de grades alturas han encontrado mayor prevalencia de obesidad en las regiones montañosas, especialmente entre mujeres y adultos mayores.63,68,137-139

Un hecho que contrasta con estos hallazgos es la presencia de perfiles lipídicos menos riesgosos en estos pobladores,127,140 existiendo valores notablemente más altos de lipoproteínas de alta densidad entre dicha población y bajos niveles de aterosclerosis.14,57,68,69,137,141

Con respecto a la actividad física y su relación con la altura, es claro que a elevaciones “extremas,” la falta de disponibilidad de oxígeno dificulta el desempeño físico; sin embargo, no existen estudios que clasifiquen a las personas que residen en las grandes alturas como medianamente activos, activos o pasivos.

Un hecho que sí tiene importancia para nuestro análisis, es la presencia o no de inmovilidad prolongada, causado por las inclemencias del clima, especialmente en escaladores extremos. Los escaladores están expuestos a estas condiciones, que los obliga a refugiarse en una trinchera y permanecer inmóviles por varias horas e incluso días. La inmovilidad prologada en dicha población, sumado a las temperaturas muy bajas y a una posible deshidratación, llevan a una reducción significativa del flujo sanguíneo en las extremidades, el mismo que ha sido asociado con la formación de coágulos y trombosis arterial o venosa entre escaladores.30

En conclusión, los efectos de la altura sobre la actividad física en pobladores aclimatados, parecen no ser significativos al menos a alturas moderadas. La evidencia sugiere que la hipoxia no causa un efecto significativo en la actividad física de los habitantes aclimatados; sin embargo, la hipoxia marcada, las bajas temperaturas, la deshidratación y la inmovilidad, son condiciones desencadenantes de un evento isquémico, potencialmente grave.

Perfil lipídico y aterosclerosis en la altura

La aterosclerosis es una respuesta inflamatoria crónica del endotelio, causado mayormente por el depósito de lipoproteínas y macrófagos en el lecho endotelial.142,143 Este proceso es uno de los factores de riesgo más conocidos y estudiados de la enfermedad cardíaca y cerebrovascular.1,2,61,144 Este factor de riesgo ha sido asociado con mayores índices de ACV en diferentes regiones del mundo, incluidas las zonas montañosas.14,16,18

La hipoxia hipobárica parece causar cierto efecto sobre el perfil lipídico entre los residentes de alturas. Al parecer la aterosclerosis es menos frecuente entre los residentes de las grandes alturas, comparándolos con su contraparte radicada a nivel del mar. Este hecho, difícil de explicar, parece ser la causa de una aparente baja prevalencia de ACV14,16,18 y enfermedad coronaria129 causados por la aterosclerosis entre los pobladores de las alturas.

Ramos y cols.140 y Mirrakhimov y cols.127 reportaron que las enfermedades cardiovasculares causadas por la aterosclerosis son relativamente infrecuentes entre los residentes de las grandes alturas.127,140 Ellos concluyeron que las dislipoproteinemias aterogénicas, el tabaquismo y la obesidad son significativamente menos frecuentes entre dicha población comparándola con la que vive a nivel del mar.

Sun. S. F en 1986, durante un estudio realizado en Lhasa, Tíbet, el mismo que se enfocó en describir la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares entre las poblaciones localizadas a grades alturas y las ubicadas a menor altitud, encontró una baja frecuencia de estas enfermedades entre los pobladores de las grandes alturas.129

El hecho de vivir en zonas localizadas a una mayor elevación, ha sido asociado con perfiles lipídicos menos riesgosos, por ende, la altura ha sido muchas veces considerada un factor protector contra el desarrollo del ACV de origen ateroesclerótico.141 Este perfil lipídico menos riesgoso, puede ser atribuido a la presencia de niveles elevados de proteínas de alta densidad (HDL) entre los pobladores de las grandes alturas,14,57,68,69,137,141 hecho que esta bien evidenciado y asociado con un menor riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular o cardiovascular.145-147

Los niveles elevados de HDL entre la población de las grandes alturas, actúan como un factor protector contra el desarrollo de aterosclerosis, a esto se le debe sumar los niveles bajos de leptina sérica,69 una proteína recientemente descubierta y asociada con un mayor riesgo de presentar un ACV.148,149

En conclusión, parece ser que la aterosclerosis es menos frecuente entre los pobladores de las grandes alturas. El hecho de vivir en dichas zonas parece tener un efecto protector con respecto a la formación de aterosclerosis, probablemente debido a la interacción entre los niveles elevados de HDL y los niveles séricos bajos de leptina, ambos asociados con un menor riesgo de presentar ACV. Al existir diferencias en la dieta entre ambas poblaciones, más estudios son necesarios en razón de esclarecer el efecto directo de la hipoxia sobre el endotelio y la formación de aterosclerosis.

Coagulación y altura

Durante varios años se ha estudiado la relación entre la hemostasia y la hipoxia hipobárica. Recientes estudios han propuesto un estado pro-trombótico entre residentes o visitantes de las grandes alturas, expuestos a niveles considerables de hipoxia.19,21,22,26,30,44,45,150

Las anormalidades en la cascada de la coagulación, cualquiera que estas sean, pueden afectar el desarrollo del ACV. Durante la hipoxia hipobárica, se ha descrito un aumento en la capacidad de coagulación de la sangre, contribuyendo de esta forma a un estado de hipercoagulabilidad o pro-trombótico. El desarrollo de ACV está fuertemente ligado a las anormalidades de la coagulación, especialmente las que incrementan la agregación plaquetaria o el estasis sanguíneo, los mismos que han sido asociados con un mayor riesgo de presentar ACV, especialmente el de tipo isquémico, en aquellas personas expuestas a la altura.151

Los estudios sobre la coagulación en la altura pueden ser estudiados durante la despresurización causada por las aeronaves, simulando de esta forma altitudes moderadas que van entre los 2,000 a 2,500 msnm. En un estudio realizado por Bendz y cols. en el 2000, se encontró que la cascada de la coagulación, especialmente la vía intrínseca, puede ser activada durante la exposición aguda a la hipoxia moderada, encontrada en este tipo de despresurización.152

En varios estudios, al parecer mejor controlados, y sin tomar en cuenta el factor de inmovilización durante los vuelos, se ha reportado que la exposición aguda a la hipoxia hipobárica no tiene efecto sobre la auto activación de la casada de la coagulación en humanos, y que el riesgo de presentar problemas de trombosis no se aplica a la población general.153-155

La activación intrínseca de la coagulación durante la exposición aguda a la hipoxia, aún permanece incierta, sin embargo parece estar mediada por la presencia o sobreproducción de proteínas o factores de la coagulación. Niveles elevados de fibrinógeno o de tromboplastina sérica han sido descritos en sujetos expuestos a alturas considerables.156 Se ha reportado un aumento en la actividad fibrinolitica entre los sujetos expuestos a alturas mayores a los 3,670 msnm, haciendo de esto un efecto contradictorio.156

Al parecer existen cambios fásicos al ser expuestos a la altura, empezando con un estado pro-trombótico, el mismo que es compensado tardíamente por un incremento en la fragilidad capilar y tiempo de sangría.157 La exposición prolongada a la hipoxia hipobárica ha sido asociada con 30 veces más riesgo de desarrollar trombosis,158 posiblemente por la suma de todos los factores encontrados durante la aclimatación, como son la policitemia y el consiguiente estado de hipercoagulabilidad causado por la disminución del flujo sanguíneo o estasis. Los sujetos expuestos a la hipoxia que presenten alguna condición adicional, como es el caso del edema pulmonar de altura (HAPE), la enfermedad aguda de montaña (AMS) o los sujetos que ejercitaron exhaustivamente poco tiempo después de su arribo a alturas mayores a los 3,700 msnm, tienen claramente más riesgo de presentar problemas de coagulación,159 mediado por el hecho que presentan alteración en los tiempos de coagulación y un incremento en la actividad del factor de la coagulación VII, así como una disminución en los tiempos de lisis de los coágulos en el sistema venoso.159 Los pacientes que estén recibiendo warfarina sódica como terapia anticoagulante tiene una disminución en los tiempos de la coagulación, por lo que se requiere ajustar la dosis en personas que vayan a ser expuestas a alturas considerables.160

Por otro lado, sustentándose en estos hallazgos, una disminución en los niveles de fibrinógeno sérico fue descrita en 8 sujetos expuestos a simuladas alturas y en ambientes bien controlados. Sin embargo, ningún cambio en los tiempos de protrombina o trombina fueron descritos.151

La operación Everest II, es uno de los experimentos más grandes realizados en personas expuesta a la altura, en el que, realizando pruebas de coagulación y de sangría, no encontraron ninguna alteración en la coagulación de los sujetos expuestos a una altura similar a la del monte Everest (8,848 msnm).75

En conclusión, parece ser que la hipoxia tiene cierto efecto sobre la coagulación en sujetos expuestos súbitamente a grandes alturas, especialmente en personas que se ejercitan vigorosamente o los que presentan alguna condición previa como HAPE o AMS. Sin embargo, en condiciones normales y a alturas donde el hombre usualmente es expuesto, parece no existir un incremento en el riesgo de presentar alteraciones en la coagulación. De todas formas, se recomienda prevención y educación en aquellos que pretendan visitar poblaciones o alturas más allá de los 4,000 msnm.

Trombosis y embolismo

En condiciones normales la activación de la cascada de la coagulación y la formación del coágulo son beneficiosas para impedir la pérdida de sangre tras existir ruptura vascular. En condiciones patológicas la formación de coágulos o trombos puede ser catastrófica y causar un sinnúmero de condiciones como es el caso de la trombosis arterial o venosa y las complicaciones consecuentes como el ACV. Muchas condiciones han sido asociados con la formación patológica de coágulos, sin existir necesariamente la presencia de una lesión endotelial, tal es el caso de la disminución de la actividad física o la inmovilidad,154,155 el aumento en los niveles del hematócrito103,161-163 y el frío extremo.164,165

Al enumerar estas posibles causas de trombogénesis, es fácil asociarlas con la exposición a las grandes alturas. Este estado pro-trombótico ha sido asociado con un riesgo elevado de presentar ACV en la altura.21,25,166-168 Durante la exposición aguda a la hipoxia hipobárica, se han reportado centenares de casos de trombosis venosa profunda así como arterial.19,21,23,25,150,155,166 Varios casos de trombosis de la arteria oftálmica, esplénica y del sistema porta, aparentemente desencadenadas por la exposición a la altura, pueden ser encontrados en la literatura científica.24,25,156,169 La pérdida aguda de la función cerebral tras la exposición a grandes alturas, puede ser causada por trombosis arterial o venosa, hecho que conduce a al desarrollo de un posible infarto cerebral transitorio o permanente.30

Dickinson en 1983, describió a la trombosis cerebral como un hallazgo común entre autopsias de pacientes que murieron a grandes alturas.24 La trombosis parece afectar con mayor frecuencia al sistema venoso que al arterial, en dichas condiciones, ambos causantes de isquemia cerebral en pacientes que viven en grandes alturas.25 El riesgo de presentar un evento trombótico en personas que residen en grandes alturas es 30 veces comparando con los que residen a nivel del mar.19

Al parecer, la trombosis es un riesgo real entre los pobladores de las grandes alturas, aparentemente producido por un sinnúmero de factores como la agregación plaquetaria, la inmovilidad, entre otros, los mismos que serán explicados más abajo en esta revisión. La formación de émbolos parece ser menos clara, sin embargo, varios casos de aeroembolismo han sido reportados durante ascensos a grandes picos.170-172 La única información que se conoce sobre la posible génesis espontánea de émbolos es la presencia de válvulas cardíacas engrosadas y vegetaciones entre ratas obesas expuestas a ambientes controlados de hipoxia hipobárica,78 sin existir publicaciones en humanos.

En conclusión parece ser que el embolismo no es una condición tan frecuente como ciertamente es la trombosis en residentes de grandes alturas, de aquí el hecho que el ACV de tipo isquémico es mucho más frecuente que el hemorrágico entre estos pobladores, y usualmente el origen es venoso más que arterial. Finalmente, recomendamos especial consideración a los sujetos que se vean forzados a realizar actividad física extrema en las alturas, más aún teniendo en cuenta las condiciones coadyuvantes, como son la deshidratación, la inmovilidad prolongada y los pacientes que presentan patologías concomitantes como HAPE o AMS.

Conteo plaquetario en la altura

La asociación entre trombosis y la hipoxia hipobárica ha llevado al estudio minucioso de los distintos componentes que forman parte del proceso. Un factor muy importante es el número de plaquetas que se encuentra en el torrente sanguíneo. Se piensa que las plaquetas disminuyen en algunos casos y aumentan en otros, como respuesta a la exposición aguda a las grandes alturas. Birks JW y cols.106 expusieron un grupo de ratas a media atmósfera de presión durante 12 días; ellos reportaron una importante caída en el número de plaquetas (50%), comparándolo con los controles.106 Este grupo propuso que esta trombocitopenia podría haber sido causada ya sea por una disminución en la producción o debido a un defecto metabólico de las plaquetas producidas durante la exposición a la hipoxia hipobárica, más que un efecto per se en la vida media de las mismas. En humanos, sin embargo, se ha reportado que el número de plaquetas se mantiene ya sea normal53 o ligeramente disminuido sobre los controles,67,173 mientras que otros investigadores han propuesto que luego de la exposición abrupta a altitudes mayores a 4,300 msnm se puede encontrar un incremento significativo en el número de plaquetas.52,174

Hudson, J. G, y cols. en 1995, demostraron que existe una elevación importante y sostenida en el número de plaquetas dentro de las primeras 48 horas luego de arribar a alturas mayores de los 4,000 msnm.52,174 El autor concluye, basado estrictamente en la literatura disponible, que las plaquetas y el conteo plaquetario parecen no ser afectados por la hipoxia a alturas menores a los 4,000 msnm. Sin embargo, un descenso importante en el número de plaquetas ha sido reportado en humanos expuestos a alturas mayores a los 4,000 msnm dentro de las primeras horas luego de la exposición.

Adhesividad plaquetaria

Diferentes condiciones pueden afectar la adhesividad plaquetaria, haciéndolas a éstas, más adhesivas o menos adhesivas, contribuyendo de esta forma a la agregación plaquetaria y por ende a la coagulación.22,51,53 Una mayor adhesividad contribuye sin duda alguna a una más fácil agregación plaquetaria. En estudios realizados durante la exposición de sujetos a la hipoxia hipobárica se encontró que existe un importante aumento en la fuerza de adhesividad plaquetaria entre sujetos que viven en grandes altitudes.22,51,53 Así mismo, otro importante hallazgo fue que la adhesividad plaquetaria es especialmente afectada por la hipoxia, en sujetos que presentan enfermedad aguda de montaña (AMS),22,51-53,67 haciéndolas a éstas más adhesivas y por ende incrementando el riesgo de presentar un ACV. Sharma SC y cols.,22 encontraron un incremento significativo en la adhesividad plaquetaria de 13 pacientes que desarrollaron ACV de tipo isquémico estando expuestos a la altura.22 Este aumento en la adhesividad plaquetaria no solo contribuye a una posible trombosis sino también a una reducción en el flujo sanguíneo en ciertos vasos comprometidos, siendo esto un escenario común en pacientes predispuestos, ocasionando anormalidades cerebrovasculares como son el vasoespasmo o alteraciones en el control del tono endotelial, los mismos conducirán a la alteración en el flujo sanguíneo cerebral.175

En conclusión, parece ser que la adhesividad plaquetaria es significativamente afectada por la hipoxia hipobárica, causando de esta forma un importante aumento en la fuerza de agregación de las plaquetas, mismas que podría facilitar la formación de trombos, especialmente en pacientes con riesgo previo, como es el caso de personas con trombosis venosa profunda, alteraciones de la coagulación, o los pacientes con HAPE o AMS.

Policitemia

La policitemia se la puede definir como el incremento en la cantidad de glóbulos rojos, blancos y plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo, sin embargo, comúnmente se la usa para describir a la eritrocitemia. Basado en parámetros normales, un número de hematíes más allá de los 6.5 x1012/L en hombres y 5.8 x1012/L en mujeres es considerado policitemia. Este aumento en el número de glóbulos rojos puede ser primario, de origen medular o genético como es el caso de la policitemia vera, o a raíz de un proceso de aclimatación causado por una deficiencia o alteración en el transporte de oxígeno a la cual se la conoce como policitemia secundaria, y se halla usualmente en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, enfisema pulmonar y la enfermedad de Monge, también conocida como enfermedad crónica de la altura.

Si el incremento en el número de eritrocitos no es lo suficientemente grande para causar alteraciones en el flujo sanguíneo, puede ser muchas veces beneficioso para compensar la falta de disponibilidad del oxígeno, proceso conocido como aclimatación. Este proceso empieza cuando el organismo ha sido expuesto a una disminución en la presión alveolar de oxígeno que conduce a la estimulación en la producción de eritropoyetina, la misma que estimula a la médula ósea, con su consiguiente producción de eritrocitos. Este evento usualmente lleva semanas y el propósito es aumentar la capacidad de llevar oxígeno en el sistema y por ende tratar de disminuir la hipoxia.

Cuando la policitemia está presente y el aumento de los glóbulos rojos es significativo, el riesgo de presentar trombosis aumenta considerablemente, y por ende, el riesgo de presentar un ACV.25 El ACV y la policitemia tienen una relación muy estrecha especialmente en residentes de las grades alturas.16,18,56,104,105 El mecanismo por el cual la policitemia causa más riesgo de desarrollar un ACV, puede ser explicado porque la policitemia y los niveles elevados del hematócrito producen aumento de la viscosidad sanguínea y por ende dificulta el flujo de sangre en los vasos sanguíneos.176 La hiperviscocidad sanguínea, en respuesta a la policitemia secundaria, es considerada un importante factor de riesgo del ACV debido al estasis sanguíneo18,30 y la reducción en el flujo sanguíneo periférico.176 A su vez, la hipoxia hipobárica ha sido asociada con daño endotelial, activación plaquetaria y aumento en la adhesividad plaquetaria en ciertos pacientes,30 lo que sumado a un aumento en la frecuencia respiratoria y la consiguiente deshidratación,152 contribuyen a un riesgo incrementado de presentar estasis sanguíneo y por ende ACV en personas expuestas a las grandes alturas.24,177

Otros factores de riesgo

La prevalencia del ACV es determinada por la prevalencia de los factores de riesgo. Entre estos tenemos los tradicionales y los no tradicionales. Los factores de riesgo más conocidos, y de los cuales se tiene información se han detallado en las secciones anteriores; sin embargo, varias causas han sido pocas veces estudiadas en poblaciones localizadas en grandes alturas, lo que dificulta aún más el análisis de la posible etiología de este incremento en el riesgo de presentar ACV en esta población. Entre los posibles factores de riesgo poco conocidos están los niveles séricos elevados de norepinefrina durante la exposición aguda a la altura,178-184 o la deficiencia de vitamina D, los mismos que han sido asociados con un aumentado riesgo de presentar ACV.185,186

Entre los factores de riesgo tradicionales, pero poco estudiados en las poblaciones localizadas en la altura tenemos a la diabetes, siendo esta una de las más importantes. La relación entre la diabetes mellitus tipo 2 y la hipoxia ha sido poco investigada. Varios estudios consideran que la diabetes mellitus tipo 2 es menos frecuente entre las poblaciones de la altura en comparación con los residentes de poblaciones localizadas a nivel del mar.14,61,68,187

Santos y cols. en el 2001, reportaron que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre indígenas Aymaras que viven a más de 2,000 msnm en el norte de Chile, es significativamente más baja que sus controles (indígenas Aymaras ) que viven a nivel del mar.68 Este grupo encontró que la obesidad, condición relacionada con la diabetes tipo 2, fue significativamente más prevalente entre los nativos localizados a mayor altura. Esta aparente disminución en la presentación de la DM2 entre habitantes de las grandes alturas parece no tener una explicación clara; sin embargo, se piensa que inclusive con índices altos de obesidad,16,68 la actividad física en la altura parece ser mayor,68 reduciendo de esta forma los niveles circulantes de insulina plasmática68 y por ende la presentación de diabetes mellitus tipo 2.

Finalmente es evidente la falta de estudios en esta área, dificultando el análisis epidemiológico del ACV entre poblaciones que residen a grandes alturas. Varios factores de riesgo importantes y su relación con el ACV no han sido estudiados de manera suficiente entre dicha población, tal es el caso del alcoholismo, consumo de cocaína, tabaquismo, diferencias genéticas, socioeconómicas, entre otras, dificultando aún más el entendimiento sobre la etiología del ACV en las grandes alturas.

Conclusiones

Basados en la revisión de todos los artículos disponibles en la literatura científica mundial, concluimos que el ACV, especialmente de tipo isquémico, parecer ser más prevalente entre pobladores de grandes alturas que entre los pobladores de regiones localizadas al nivel del mar. La hipoxia parece ser un importante factor de riesgo en los pobladores expuestos a la hipoxia hipobárica de las grandes alturas, afectando a personas saludables y relativamente jóvenes sin riesgo preexistente. El riesgo relativo de desarrollar un ACV durante la exposición a la altura ha sido asociado con 10 veces más riesgo de presentar un ACV comparado con la población que reside a menor altitud o a nivel del mar.41

El tiempo de exposición es una variable muy importante. Las estadías más largas se asocian con mayor riesgo de presentar ACV, posiblemente asociado con el hecho de existir o no aclimatación. La altura o el grado de hipoxia causantes de este aparente aumento en la prevalencia del ACV no ha sido establecido aún. Sin embargo, y basados en los estudios de Heckmann, J. G y Mahajan S. K, parece ser que alturas menores a los 3300 metros, no son ambientes lo suficientemente hipóxicos para causar aclimatación y por ende una policitemia significativa, que es el factor de riesgo más frecuentemente asociado con un incremento en el riesgo de presentar un ACV en las grades alturas.

A manera de discusión, se puede recalcar el hecho de existir una contraparte en la conclusión de si el ACV es más frecuente en las grandes alturas o no. Diferentes áreas de estudio sugieren que podría existir una disminución en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en la altura, ciertamente apoyada por el hecho de existir factores protectores como son: la baja incidencia de hipertensión arterial en pobladores de las grandes alturas, los bajos niveles de colesterol total, los niveles elevados de HDL y en general, perfiles lipídicos más favorables en dichos pobladores, baja incidencia de DM2, altos niveles de actividad física, entre otros. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, las conclusiones son opinión estricta del autor, y se basa en los estudios publicados, datos disponibles y evidencia científica.

El propósito de esta revisión fue evaluar el vínculo entre la hipoxia hipobárica y el desarrollo del ACV, por lo tanto trataremos de describir los hechos más remarcables que llevaron a concluir que el ACV es más prevalente entre los pobladores de las grandes alturas.

Entre los factores de riego más importantes podemos enumerar a los siguientes: 1) El tiempo de exposición a alturas muy elevadas que desencadenan un proceso de aclimatación marcado, y por ende policitemia y niveles elevados de hematócrito. 2) Los niveles elevados de tromboplastina sérica, la mayor adhesividad plaquetaria y el aún discutido aumento en el número de plaquetas circulantes. 3) El estasis sanguíneo, causado por la suma de varios factores como son: la policitemia marcada, la disminución y alteración del flujo sanguíneo regional debido al frío, la inmovilización prolongada, especialmente en aquellos expuestos a condiciones más extremas (montañistas) y la potencialmente frecuente deshidratación.

Todos estos factores parecen intervenir de una manera u otra en el desarrollo de una ACV, especialmente los de tipo isquémico, hecho apoyado por la literatura existente y de los innumerables casos de isquemia relacionada con la exposición aguda a las alturas.45

Finalmente y debido a la complejidad en el tema, se recomienda a los lectores revisiones en el tema, el mismo que es fascinante y se encuentra en constante desarrollo.

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