PUVA VS BAÑOPUVA EN PSORIASIS. ESTUDIO COMPARATIVO REALIZADO   EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA DE GUAYAQUIL – ECUADOR

Dra. Gilda Zurita, Dra. Ma. Cecilia Briones, Dr. Enrique Uraga.

INTRODUCCIÓN 

La PUVA-terapia sistémica, psoralenos vía oral seguidos de irradiación con UVA, ha demostrado ser altamente eficaz para la Psoriasis y otras dermatosis, así lo han comprobado  numerosos estudios desde la década de los 70 (1), por lo que en 1982 la Food and Drug Administration (FDA) aprueba este tratamiento para la Psoriasis.  

Sin embargo, puede producir tempranamente algunos efectos gastrointestinales  como, nauseas, vómitos, cefaleas,  que pueden hacer que el paciente no termine el tratamiento (2); por otro lado, la absorción gastrointestinal del 8-metoxipsoraleno es muy variable entre los individuos, lo que podría llevar a una respuesta insuficiente en aquellos pacientes que tiene una pobre absorción (3).

Otros efectos adversos del Puva sistémico, como son la hepatotoxicidad y  las cataratas (1), derivan de la absorción sistémica del psoraleno. 

Ante estos problemas  el baño-PUVA, que consiste en recibir los psoralenos (8-Mop o Trixoralen)  mediante un baño de inmersión, seguido de irradiación UVA, es una alternativa para los pacientes con psoriasis que presenten intolerancia a los psoralenos, hepatotoxicidad, riesgo o presencia de cataratas. 

Durante las décadas de 1980 y 1990  aparecieron muchas publicaciones acerca de la seguridad y eficacia del baño-PUVA en psoriasis, inicialmente en países Europeos y posteriormente en los Estados Unidos (5, 6, 7),  resaltando las ventajas frente a  la PUVA-oral; sin  embargo, a pesar de que esta técnica está mundialmente aceptada, son pocas los estudios que se han publicado al respecto en Latinoamérica.  

Buscando nuestros propios resultados, realizamos un estudio retrospectivo y comparativo entre estas dos técnicas.

MATERIALES y MÉTODOS 

Pacientes afectados de Psoriasis que acudieron al área de fototerapia del Hospital Luis Vernaza y que recibieron  PUVA-oral  o baño-PUVA durante los años 2001 y 2002. 

Criterios de inclusión: 

• Psoriasis que comprometa más del 25% de superficie corporal (%SC)

• Mayor de 18 años

• Sin distinción de sexo

• Firma de consentimiento informado

Criterios de Exclusión: 

• Antecedentes de fototoxicidad

• Antecedente de cáncer de piel

• Embarazo

• Para los pacientes que reciben PUVA-oral: hepatotoxicidad, presencia o riesgo de cataratas

Los pacientes que ingresan a PUVA-oral, reciben 0.3 mg/kg de 8-Mop ( Mopsalen)  vía oral, 2 horas antes de la irradiación con UVA.

Los pacientes que reciben baño-PUVA recibieron un baño de inmersión de psoralenos  diluidos en agua (1,66mg x10-3) durante 20 minutos, seguidos de irradiación con UVA. Las sesiones se realizaron 3 veces por semana en ambos grupos. Se determinó la dosis inicial de UVA de acuerdo al fototipo de piel, tanto para PUVA-oral como para baño-PUVA, incrementando cada sesión entre 0.5-1 J/cm2 hasta un máximo de 15 J/cm2 en el grupo de PUVA. En cambio en el grupo de baño-PUVA se incrementaba la dosis en 0.5 J/cm2 cada tres sesiones, llegando a un máximo de 10 J/cm2; puesto que baño-PUVA produce mayor fotosensibilidad (tabla 1). La fuente de luz ultravioleta, es una cabina HOUVA II, (National Biologic Corporation) que cuenta con 24 lámparas F72T12/BL/H UVA 

EVALUACIÓN 

Se realizó un  protocolo de historia clínica donde se registraron los datos generales, antecedentes patológicos familiares y personales, antecedentes ginecobstétricos, tiempo de evolución de la enfermedad y tratamientos recibidos anteriormente. 

La gravedad de la enfermedad se la determinó mediante valoración clínica de la extensión de la enfermedad del 0 al 100% de superficie corporal afectada.  Se hicieron valoraciones al inicio del tratamiento y  cada dos semanas, y se anotó el porcentaje de mejoría obtenida. Se realizó registro fotográfico en cada valoración.  

Dividimos las mejorías encontradas en: 0-50%, 51-79 % y 80-100%.

En cada grupo se determina el número de sesiones, las semanas empleadas y la dosis acumulada de UVA.  

RESULTADOS  

Sesenta y ocho pacientes afectados de Psoriasis fueron tratados con PUVA-oral y 40 pacientes con baño-PUVA. El promedio de edad del grupo que recibió PUVA-oral fue de 41+/-12. y de 48+/-18 en el grupo que recibió baño-PUVA. La distribución, por sexo, tipos de piel, tiempo de evolución de la enfermedad,  porcentaje superficie  corporal afectada (%SCA), y tipos de Psoriasis de cada grupo, se resume en la tabla 2. 

De los 68 pacientes que recibieron PUVA-oral; 4 pacientes (6%) abandonaron el tratamiento; 5 pacientes (7%) mejoraron entre 0-50%; 8 pacientes ( 12%) mejoraron entre 51-79% y 51 pacientes ( 75%) mejoraron entre 80-100 %. De los 40 pacientes que recibieron baño-PUVA; 1 paciente (2.5 %) abandonó el tratamiento, 8 pacientes (20%) mejoraron entre el 0-50%; 3 pacientes ( 7.5 % ) mejoraron entre el 51-79% y  28 pacientes ( 70% ) mejoraron entre el 80- 100%. En cuanto a la respuesta terapéutica, no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los que recibieron PUVA-oral y los que recibieron baño-PUVA. 

El grupo que recibió PUVA-oral y que mejoró entre 80-100%, recibió 22  sesiones durante 7 semanas y empleó 150 Joules/cm². Mientras que el grupo que recibió baño-PUVA y que alcanzó la misma mejoría, recibió 18 sesiones en 6 semanas y necesitó 110 joules/cm². Se encontró una diferencia estadística importante entre estos resultados (p= 0.3).  

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES 

En este estudio, nosotros encontramos lo que ya otros investigadores han demostrado, que el baño-PUVA es una excelente alternativa para aquellos pacientes que no pueden recibir psoralenos por vía sistémica, puesto que ofrece la misma efectividad que el PUVA-oral e incluso con una menor dosis acumulada de UVA; por ejemplo Collins y col. muestran dosis acumuladas de UVA 4 y 6 veces menores con el baño-PUVA_8;  sin embargo otros ensayos como el de Lowe y col. observan dosis acumuladas de UVA similares entre PUVA-oral y baño-PUVA₉. 

La ventaja del baño-PUVA sobre otras modalidades de PUVA-tópica, como lociones y cremas, es que la distribución del psoraleno es uniforme y no produce hiperpigmentaciones parcheadas que son muy inestéticas. Por otro lado, en el baño-PUVA, a pesar de que la aplicación de psoralenos es sobre todo el tegumento, la absorción sistémica es indetectable; pero esto no significa que no exista una buena concentración de psoraleno en la piel, que es su lugar de acción _10-11. 

Aunque en nuestros pacientes, tanto en el grupo de PUVA-oral como en el de baño-PUVA, mejoraron las lesiones en un tiempo similar, la dosis promedio acumulada de UVA obtenida con baño-PUVA fue inferior a la de PUVA-oral, esto se debe a que la aplicación del psoraleno en forma de baño es más fotosensible que la vía oral, por lo que se inicia con dosis menores, y los incrementos de dosis se realizan cada tres sesiones. Si sabemos que la psoriasis es una enfermedad crónica y que probablemente necesitará varios ciclos de fototerapia a lo largo de su vida, es conveniente usar técnicas en la que se use la menor cantidad de radiación ultravioleta. 

El inconveniente del baño-PUVA es que el centro de fototerapia requiere de una mayor infraestructura y se necesita de más personal entrenado; además, por ser una técnica muy fotosensible, las quemaduras son más frecuentes que con el PUVA-oral. A pesar de esto creemos que el baño-PUVA es una técnica excelente; y según nuestra experiencia, las lesiones muy hiperqueratósicas responden mejor al baño-PUVA, posiblemente porque al aplicar el psoraleno directamente en la piel se obtiene una mayor concentración de psoraleno. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 

1.- Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanebaum L, Phatak MA. Photochemotherapy of psoriasis with oral Methoxalen and long wave ultraviolet light. N Engl J Med 1947;291: 1207-1.2011

2.-Wolff K Side –effects of psoralen photochemotherapy (PUVA). Br. J Dermatol 1990; 122(supl): 117-125

3.- Melelland J, Fisher C, Farr PM, Diffey BL, Cox NH. The relationship between plasma psoralen concentration and psoralen-UVA erythema. Br J Dermatol 1991;124:585-590

4.- El- Mofty A, El Sawalhy H. Clinica study of a new preparation of 8- Methoxipsoralen in Photochemotherapy. I J Dermatol, 1994;33: 588-591

5.-Fischer T, Hartvig P. Plasma concentrations after bath treatment and oral administration of trioxalen. Acta Derm Venerol ( Stockh) 1980; 60: 177-179

6.-Turjanmaa K Salo H Reanula T.Comparation of trioxalen bath and oral Methoxalen Puva in psoriasis Acta Venerol (Stockh) 1984;65:86-88

7.-Berne B Fischer T, Michaelson G, Noren P. Long-term safety of trioxsalen bath PUVA treatment: an 8 years follow up in 149 patients, Photodermatology 1984; 1:18-22

8.-Collins P, Rogers S, Bath water compareded with oral delivery of 8- methoxipsoralen PUVA therapy for chronic plaque psoriasis. Br JDermatol 1992; 127: 392-395

9.-Lowe NJ, Weingarten D, Bourget T, Moy LS. PUVA therapy for psoriasis: comparason of oral and bath- water delivery 8-methoxipsorale. J Am Acad Deramtol 1986;14754-760.

10.- Neild VS, Scott LV, Plasma Levels of 8-methoxipsoralen in psoriasis patients receiving topical 8-Methoxipsoralen. Br J Deramtol 1982; 106: 199-203.

11.-Salo OP, Lassaus AM Taskine J Trioxalen Bath plusUVA treatment for psoriasis. Acta Derm Venerol 1981;61: 551-554