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Artículos para  médicos y pacientes

Mielitis Crónica por HTLV-1:

Resultados en 45 Casos Estudiados

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Dr. Tomás Alarcón1, Dr. Carlos Hidalgo2, Dr. Rafael Aguirre1, Dr. Enrique Díaz1,

Dra. Rocío Santibáñez1, Dr. Carlos Navas1

 

(1) Servicio de Neurología

(2) Servicio de Inmunopatología Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo (IESS). Guayaquil- Ecuador

 

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Resumen:

Introducción: La Mielitis por HTLV-I es una enfermedad crónica, endémica en varios países y para la cual existen criterios clínicos y diagnósticos establecidos.

Métodos: Se revisan la etiología e inmunología y, en base a 45 casos diagnosticados y seguidos en nuestro servicio desde 1992 a la fecha, se valoran los criterios de inclusión, la escala de valoración de Osame y los exámenes de sangre, líquido cefalorraquídeo, radiológicos (especialmente Resonancia Magnética) y neurofisiológicos que ayudan al diagnóstico.

Resultados: Predominaron los trastornos motores, sensitivos y alteraciones de la vía piramidal. Los casos fueron positivos a la prueba de ELISA para el HTLV 1 y confirmatoria de Western Blot en sangre y líquido cefalorraquídeo. Estos resultados son similares a los encontrados por otros autores.

Conclusiones: Se confirma la existencia de esta patología en nuestro país con un foco endémico en la provincia de Esmeraldas, enfatizando la necesidad de nuevos estudios neuroepidemiológicos con la finalidad de obtener una mejor prevención y control de la enfermedad en centros médicos, bancos de sangre y vigilancia de madres infectadas en período de lactancia.

 

Palabras claves: Mielitis crónica por HTLV-1, escala de Osame, estudios neuroepidemiológicos.

 

Abstract:

Introduction: HTLV-I myelitis is a chronic disease, endemic in several countries, with well-established clinical and diagnostic criteria.

Methods: Etiology and immunology are reviewed based on 45 patients diagnosed and followed up in our neurology service since 1992. We evaluate the inclusion criteria , assessment scale (Osame`s motor disability scale) and blood, CSF, radiological (specially MRI) and neurophysiological studies for the diagnosis.

Results: Motor, sensory and long tract signs predominated. Patients resulted positive for HTLV1 by ELISA and Western Blot in blood and CSF. These results were similar as those previously reported.

Conclusions: We confirm the existence of chronic HTLV-1- associated myelitis in Ecuador, with an endemic focus in Esmeraldas region. It is necessary to perform new neuroepidemiological studies in order to obtain a better prevention and control of this disease in medical centers, blood banks and to monitor infected nursing mothers.

 

Key words: HTLV-1 chronic myelitis, Osame´s scale, neuroepidemiological studies.

 

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Introducción

Las mieloneuropatías tropicales como la Paraparesia Espástica Tropical (PET) y la Neuropatía Atáxica Tropical (NAT) constituyen cuadros endémicos de evolución crónica que hasta hace poco tiempo tuvieron una etiología no aclarada a pesar de haber sido descritos en diferentes regiones tropicales.1-4 Gessain y colaboradores5, en 1985, demostraron que la PET estaba asociada a la reactividad del suero con el virus HTLV-1 (virus linfotrópico humano  tipo 1) lo que fue confirmado en estudios en Jamaica6, Colombia, 7 Panamá8, Seychelles,9 Chile1, 0 Indias Occidentales11 y Ecuador,12 entre otros países.

 

Una entidad similar fue simultáneamente descrita en el Japón, endémica en algunas áreas y fue denominada HAM (HTLV-I associated myelopathy).13 El virus fue aislado en pacientes con HAM/TSP.14,15 En la reunión del grupo científico de la OMS en 1988, los términos HAM/TSP fueron acuñados como una misma entidad, y los criterios diagnósticos (clínicos y de laboratorio) fueron definidos.16,17,36 La tendencia actual es llamar a esta entidad Mielitis por HTLV-I (Román y colaboradores, Lancet 1998). Hay también informes de países tropicales de casos  de HAM/TSP concordantes con los criterios clínicos pero con seronegatividad al HTLV-1.18-19

 

En el Ecuador, país situado en la mitad del mundo, a 1º 10º y 79º 00 con dos regiones climáticas bien definidas (costa de clima tropical con temperatura promedio de 28ºC y sierra de clima frío en la región interandina con temperatura promedio de 18ºC); la mayor parte de nuestra serie proviene de la provincia costera de Esmeraldas, junto al mar, cercana a islas costaneras adyacentes a brazos de mar siendo su mayor proporción poblacional de raza negra y estratos socio-económicos bajos.20

 

Consideraciones etiológicas e inmunológicas

La infección por HTLV-I se adquiere en la primera semana de vida en el calostro y la leche materna y la mielopatía aparece típicamente después de los 40 años de edad. Se deduce que el período de incubación es de varias décadas. Por el contrario, cuando la primoinfección ocurre por transfusión sanguínea, presumiblemente con una carga pro-viral más alta, el tiempo de incubación se reduce a unas pocas semanas o meses. La vía mas  común para la infección es el contacto sexual. El virus ha sido aislado en el semen y secreciones cervicales de personas infectadas.21-23

 

Los mecanismos inmunológicos que permiten que se desarrolle la mielitis, no han sido resueltos todavía. Se ha demostrado la infección de células gliales así como la respuesta inmune de linfocitos T, CD8+ contra el HTLV-1 en células infectadas que conducen a la liberación de productos citotóxicos.24-26

 

Los pacientes con HAM/TSP desarrollan IgG de respuesta contra neuronas no infectadas con el virus, pero no contra células ganglionares de las raíces dorsales. Esta respuesta puede ser bloqueada con proteínas del HTLV-  de células infectadas.27-29 El sistema inmune de estos pacientes reacciona con una proliferación de células T, en  particular en un subgrupo de linfocitos CD4 (CD45ROmemory cells) con transactivaciòn de los genes celulares de las interleucinas IL2 e IL2R. Sin embargo, esto también ocurre en un 5% de pacientes asintomáticos infectados por HTLV-1.25,30,32

 

En la neuropatología de la médula espinal de estos pacientes se demuestra una mielitis crónica con atrofia de las columnas dorsales y laterales con degeneración axonal y desmielinización. Existe inflamación leptomeníngea e infiltración perivascular de linfocitos T, CD4+ CD8+.

 

Varios genes del HTLV-1 han sido detectados en la médula espinal, el cerebro, astrocitos, y en linfocitos de la médula espinal.34,35

 

Manifestaciones clínicas

Los hallazgos clínicos del HAM/TSP en los casos estudiados por nosotros, son similares y comparables a los descritos en pacientes de países tropicales y Japón. La entidad se presenta como una paraparesia espástica progresiva crónica de inicio insidioso en adultos entre la cuarta y quinta década de la vida.

 

Los síntomas iniciales incluyen debilidad y espasticidad progresivas por lo general en miembros inferiores (75%) aunque está presente en miembros superiores en un 25%, de manera simétrica, asociadas con parestesias, dolor lumbar, trastorno de la marcha -conocida como marcha en tijeras- y disfunción cerebelosa (10% de nuestros pacientes); en algunos casos predomina el síndrome cerebeloso de tipo vermiano constituyendo un síndrome espinocerebeloso. 17,67 Los hallazgos sensitivos son mínimos, encontrando frecuentemente parestesias, hipoestesia distal, y raramente nivel sensitivo tóraco-lumbar, disminución de la sensibilidad vibratoria de predominio distal de manera constante. Hay incontinencia urinaria y estreñimiento. La hiperreflexia miotática es muy marcada encontrando clonus en la mayoría de los pacientes.

 

El HTLV-1 está asociado a otras entidades: a) inflamatorias como uveítis, artropatías, sindrome de Sjogren, polimiositis, tiroiditis y neumopatías; b) malignas como leucemia y linfoma de células T en el adulto, linfoma cutáneo de células T, y c) infecciosas como strongyloidiasis, dermatitis infecciosa, tuberculosis, lepra y escabiosis. En nuestra casuística han prevalecido las afecciones dermatológicas como dermatitis persistente y linfoma cutáneo de células T, además hemos valorado pacientes con atrofia de músculos de mano y antebrazo simulando, (junto a la espasticidad e hiperreflexia) un cuadro de esclerosis lateral amiotrófica.12,59 (Figuras 1-5)

 

Figura 1: Dermatitis persistente. Se observan múltiples lesiones eritematoviolaceas de forma redondeada.

 

 

Figura 2: Linfoma cutáneo de células T en fase tumoral en paciente con HTLV-1.

 

Figura 3: Linfoma cutáneo de células T en placas en paciente con HTLV-1.

 

 

Figura 4: Paciente con PET y marcada atrofia de músculos de mano y antebrazo, simulando (junto con la epasticidad y la hiperreflexia) un cuadro de esclerosis lateral amiotrófica.

 

Figura 5: Dermatitis persistente infectada. Se observan placas hiperpigmentadas con bordes definidos algunas coalescentes de superficie costrosa (algunas con costra melicérica). Paciente joven con HTLV-1.

 

Pacientes y métodos

Desde la descripción inicial de la enfermedad en nuestro país en 199212,20,46,63 hemos valorado y seguido 45 casos de acuerdo a los criterios clínicos de inclusión/exclusión establecido por Román y colaboradores (Tabla 1). 25 pacientes (56%) fueron hombres y 20 (44%) fueron mujeres. La edad promedio fue 61 años (rango de 45 a 85 años). 36 pacientes eran de raza negra y 9, mestizos, la mayor parte de la provincia de Esmeraldas (cantón San Lorenzo, La Tola y Borbón) y otros de las provincia de Manabí, Guayas e Imbabura.

 

Hubo un grupo control de 26 individuos en la zona de estudio, de los cuales 19 fueron sujetos sanos residentes en el cantón San Lorenzo y zonas aledañas y 7 fueron pacientes con otro tipo de patologías neurológicas (Esclerosis Múltiple, Infarto Cerebral, Radiculopatía, Cisticercosis) que fueron valorados en el Hospital Regional  Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. La valoración clínica de los casos se realizó en base a la escala de  Osame (Osame’s Motor Disability Scale) que va de: (0) cuando el paciente puede caminar y correr; (1) marcha normal pero con caminar  lento; (2) dificultad para la marcha; (3) marcha anormal, incapacidad para correr; (4)  necesita ayuda para subir escaleras; (5) necesita soporte para caminar ayudado por una mano; (6) necesita ayudarse con sus dos manos para  caminar; (7) necesita soporte para caminar una distancia de 10 metros; (8) lo  mismo de lo anterior con un límite de 5 metros; (9) imposibilidad para la marcha pero capaz  de arrastrarse con manos o pies; (10) arrastrarse con las manos; (11) incapaz de marcha en rastras, pero puede moverse  en cama; (12) incapacidad para virarse pero puede mover los pies; (13) completamente confinado a la cama.36

 

En todos los pacientes se realizaron exámenes generales de sangre, incluyendo VIH, ácido fólico, vitamina B12, VDRL, y FTA-ABS. Por otra parte se investigó la presencia de anticuerpos IgG contra HTLV-1 mediante ELISA (Vironostike HTLV-1 microelisa systen de Organón, Teknika). Los casos positivos fueron investigados nuevamente para corroborar su positividad. Se realizó determinación  de anticuerpos anti HTLV-1 mediante Western Blot (Western Blot strips, Dupont Co, Wilmington, DE). En 26 pacientes de nuestra casuística y en 5  pacientes del grupo control se investigó la presencia de anticuerpos anti HTLV- 1 en líquido cefalorraquídeo (LCR)  (algunos pacientes rehusaron la punción lumbar) y se determinó en la mayoría de los casos niveles séricos de inmunoglobulinas. De los  casos estudiados, a 16 se les practicó resonancia magnética (RM) de columna y 10 de cerebro, 4 fueron sometidos a mielografía, 12 a estudios neurofisiológicos (velocidad  de conducción nerviosa y electromiografía) y 12 tuvieron tomografía computada (TC) de cráneo.

 

Tabla 1

 

Resultados

Los hallazgos clínicos de los 45 casos estudiados se resumen en las Tablas 2, 3 y 4, donde las manifestaciones motoras, sensitivas y alteraciones de los reflejos marcan las características de la enfermedad. El examen neurológico reveló paraparesia espástica en todos los casos y signos de compromiso bilateral piramidal con alteración  de esfínter vesical. 8 pacientes tenían debilidad asociada en miembros superiores, 3 pacientes presentaron marcada atrofia en músculos de la mano y antebrazo (Fig.4) lo  cual sumado a su cuadro de cuadriparesia espástica con  hiperreflexia, signo de Babinski bilateral y ausencia de fenómenos sensitivos simulaba un cuadro de Esclerosis  Lateral Amiotrófica. En esta paciente el estudio de RM cervical y los estudios neurofisiológicos descartaron lesión compresiva o de la neurona motora.

 

La determinación de anticuerpos anti HTLV-1 fue positiva mediante técnica de ELISA en 38 de los 45 pacientes con HAM/TSP y en 2 de los 26 controles. Mediante técnica de Western Blot, 17 de los 38 pacientes con ELISA positivo resultaron también positivos (en 18 de ellos no se realizó esta prueba) y fue negativa en todos los controles examinados (incluyendo los 2 controles con ELISA positivo). Por lo tanto, 90% de los pacientes con  la patología tuvieron títulos de anticuerpos en sangre anti HTLV-1. Los dos controles con ELISA positivo y Western  Blot negativo los consideramos como falsos positivos.

 

No se encontró reacción cruzada entre anticuerpos anti  HTLV-1 y anti VIH, ya que la determinación de estos últimos resultó negativo en todos los casos. 3 pacientes con HAM/TSP tuvieron reacción positiva para Lúes en  sangre pero 2 negativos en LCR. La cuantificación de inmunoglobulinas reveló aumento de la IgG en 35 de los casos estudiados (valor promedio de 2172 mg/dl con rango normal de 710 a 1520 mg/dl). Los niveles de IgM fueron normales.

 

Los estudios de mielografía y TC de cráneo fueron normales en todos los pacientes y de los sometidos a estudios neurofisiológicos, en 12 se encontró disminución de la velocidad de conducción nerviosa y datos de desmielinizaciòn segmentaria.37,48 Entre los pacientes a quienes se practicó RM de cerebro y raquis, 1 de 6 pacientes presentó hiperintensidades peri-ventriculares en T2 y FLAIR y en 10 pacientes, la RM de columna mostró adelgazamiento de la médula espinal, principalmente la dorsal.37,45,65 (ver figuras 6 y 7).

 

Tabla 2

 

Tabla 3

 

 

 

 

Tabla 4                                                                   

 

Comentarios

En nuestra serie de 45 pacientes -casi todos provenientes de la provincia de Esmeraldas (limítrofe con el suroeste de Colombia)- el 90% de los pacientes presentaron en sangre anticuerpos anti HTLV-1 mediante la técnica de ELISA y algunos por Western Blot, resultados que están de acuerdo con lo reportado en otras series.37,38,39

 

El HTLV-1 es un virus linfotrópico y neurotrófico, capaz de causar leucemia de células T en el adulto y HAM/TSP. Se ha postulado que el HLA del huésped es uno de los factores que determina si un sujeto infectado con HTLV-1 desarrolla leucemia de células T o HAM/TSP.40 Una vez que ingresa al sistema nervioso el daño causado por el virus es más evidente a nivel de la médula espinal observándose una mielitis crónica, con cambios inflamatorios en leptomeninges y desmielinización en cordones posteriores y de fascículos piramidales.41 En casos avanzados se puede observar una mielopatía vacuolar similar a la adquirida en pacientes con infección por VIH.42 Usualmente coexiste daño del sistema nervioso periférico, manifestado por desmielinización segmentaria en nervios periféricos.43 No se encuentra bien dilucidado el mecanismo del daño medular. Sin embargo, se piensa  que se debe a la formación de complejos inmunes; en algunos casos hay evidencia de daño estructural del parénquima cerebral44,45 lo cual sugiere que el daño neuronal inducido por HTLV-1 no está sólo confinado a la médula espinal.

 

El HAM/TSP predomina en pacientes mayores y su cuadro clínico es de larga evolución, lo cual sugiere un prolongado período de incubación, si asumimos que alguno de estos casos pudieron estar relacionados con infección en el período perinatal, asimismo por ser nuestros pacientes de estrato socio-económico pobre en quienes su dieta incluye tubérculos (papa colorada-cassava) hace pensar su relación con un factor nutricional que pudiera producir una intoxicación crónica, lo cual ya ha sido descrito.46,47

 

Las manifestaciones de compromiso piramidal dominan el cuadro clínico de los pacientes con HAM/TSP, sin embargo en un número importante de pacientes pueden coexistir signos y síntomas que sugieren compromiso del sistema nervioso periférico, donde estudios previos han demostrado aumento en las latencias dístales y disminución de la velocidad de conducción nerviosa en aproximadamente el 30% de estos pacientes.48,49

 

Con excepción de la determinación de anticuerpos anti HTLV-1, los exámenes de laboratorio suelen ser inespecíficos en pacientes con HAM/TSP, aunque un porcentaje importante de pacientes presenta elevación de niveles IgG e IgA en sangre (similar a lo observado en nuestra enfermos) y hasta el 40 al 60% de los casos pueden tener VDRL positivo (tomar en cuenta historia de Pian en la niñez) sin que esto signifique que el daño medular sea causado por el Treponema pallidum, aunque el HTLV-1 es una infección sexualmente transmitida.

 

Los hallazgos radiológicos encontrados en RM de nuestros pacientes están de acuerdo con lo reportado por otros autores: 68% de atrofia espinal y un 52 a 69% de lesiones en sustancia blanca cerebral, que no se acentúan con la infusión de gadolinio pero que aumentan con el paso del tiempo no obstante el tratamiento con esteroides.45,51,65

 

No existe un tratamiento efectivo del HAM/TSP ya que la mayoría de los pacientes terminan, en un período de años, severamente incapacitados. En nuestros casos en su etapa inicial (fase activa) hemos usado agentes inmunomoduladores como los esteroides (metilprednisolona 1 g IV diario) por 7 días, seguido de prednisona oral 1mg/kg/día por un mes, y reducción progresiva entre 4 y 6 meses con mejoría transitoria del cuadro, aunque los efectos adversos como la hiperglicemia, osteoporosis y fracturas óseas limitan su indicación, especialmente en mujeres postmenopáusicas. Se reporta el uso de inmunosupresores como la azatioprina, la gammaglobulina (IVIG) y el alfa-interferón. Al momento, hay grupos de pacientes sometidos a ensayos terapéuticos con la droga zidovudine (AZT) en dosis elevadas (2g al día) observándose mejoría transitoria en más de la mitad de ellos.52 Asimismo hay estudios con el uso de pentoxifilina53 lamivudine (3TC), vitamina C, fosfomicina, eritromicina, mizoribine entre otros, con mejoría entre el 30 y 50%.54,55

 

Nosotros hemos empleado en 5 casos el interferón alfa con discreta mejoría, lo que será objeto de comunicación posterior. Actualmente se realiza un tratamiento a largo plazo a base de terapia antirretroviral: zidovudine (AZT) 200 mg TID, lamivudina (3TC) 150 mg BID, y vitamina C, 2 g diarios, 5 días a la semana. Se ha recomendado, además, el uso de interferón beta.56

 

La linfocitoféresis (LCP) -cuyo fin es remover linfocitos y células T en sangre periférica- y la plasmaféresis, han sido utilizados con mínimo beneficio.57,58

 

La terapia antirretroviral con zidovudine (AZT) ha demostrado que reduce el DNA proviral del HTLV-1 in vitro así como la predisposición para infectar células mononucleares de sangre periférica; su uso es en dosis altas y puede producir anemia y neutropenia. El tratamiento sigue siendo sintomático con medicamentos contra la espasticidad, fisioterapia, manejo adecuado de la vejiga neurogénica y cuidados de la piel para prevenir úlceras de decúbito, como en cualquier otro paciente con lesión crónica de la médula espinal.59-61

 

En conclusión, comprobada la existencia del HAM/ TSP y su relación con el HTLV-1, es menester realizar estudios epidemiológicos, sobre todo en áreas endémicas y poblacionales, donde ocasionalmente hay que emplear un diagnóstico diferencial que puede tornarse difícil, ya que mielopatías de otras etiologías - articularmente la Esclerosis Múltiple en su forma primaria progresiva- pueden confundirse con el HAM/TSP así como otras manifestaciones clínicas extraneurológicas (uveítis, Sindrome de Sjögren, artropatías, polimiositis) que pueden asociarse y hacer complejo el cuadro.62,66

 

La prevención debe hacerse en 3 niveles: (1) en los Bancos de Sangre para evitar la infección post-transfusión; (2) consulta perinatal para evitar la transmisión por lecha materna; y (3) uso profiláctico de preservativos para evitar la transmisión sexual, considerada la más común.

 

Asimismo, en nuestro país faltan aclarar algunos aspectos especialmente relacionados con la prevalencia e incidencia. En el año 1991 nosotros presentamos la primera serie diagnosticada desde el punto de vista clínico y por exámenes bioquímicos e inmunológicos, la que paulatinamente ha ido aumentando.12,63,68

 

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