Cáncer Cervicouterino In Situ en Mujer Infectada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, en Tratamiento Antiretroviral.
A Propósito de un Caso Clínico

Dr. Julio León Arias
Gineco-Obstetra / Colposcopista
Área de Patología Cervical y Colposcopía
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”

Introducción

Las mujeres infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, son susceptibles a contraer el Virus del Papiloma Humano principal responsable de la Neoplasia Intraepitelial Cervical y del Cáncer de Cuello de Útero, esto se debe al comprometimiento del sistema inmunológico. Varios factores interfieren en la manifestación y evolución de la infección por VPH en las mujeres VIH positivas, el grado de inmunodefiencia valorado por el contaje absoluto plasmático de Linfocitos CD4, la duración de la misma, el tipo de VPH asociado, y el grado de lesión en el momento en que la inmunodeficiencia se torna efectiva, por lo que es necesario hacer una prevención más estricta de Cáncer de Cuello de Útero en este grupo de mujeres. Nos vamos a referir a un caso clínico de una paciente de 28 años de edad VIH positiva con Cáncer de Cérvix en nuestra consulta.

Palabras Claves: Neoplasia Intraepitelial Cervical, Cáncer Cervicouterino, Leucoplasia.

Caso Clínico

Paciente de 28 años de edad derivada al Consultorio de Patología Cervical y Colposcopía por parte de los médicos del Programa VIH/SIDA de este Hospital en agosto del 2006.

El histórico de la paciente es el siguiente: en el 2004 sus exámenes de control de Células CD4 fueron de 53 cel/mm3 y la Carga Viral fue de 662.318 copias/ml. Con estos valores, ella ingresa al programa de tratamiento antiretroviral. En el 2005 sus células CD4 subieron a 243cel/mm3 y su carga viral fue de menos de 400 copias/ml lo que indica una mejoría, en su sistema inmunológico producto del tratamiento antiretroviral. El 21 de  agosto del  2006 es atendida en nuestra consulta y le realizamos una citología convencional (Papanicolaou) y también una Cervicoscopia la cual fue positiva  (foto 1). Se orienta a la paciente para que retorne en una semana para ver resultado de examen el cual fue de Carcinoma. Se la programa para una Colposcopía. 

Foto 1: Cervicoscopia Positiva

La paciente desaparece por 4 meses. Sus últimos controles realizados en Septiembre de ese mismo año fueron:  células CD4 447 cel/mm3 y su carga vital 7.123 copias/ml. Se le realiza la colposcopía. En el  examen a simple vista una vez limpiado el cérvix con solución salina se observa una Leucoplasia(Queratosis; constituye un cambio estructural del epitelio escamoso) en labio inferior sobreelevada por encima de la mucosa normal (foto 2). En mujeres jóvenes la lesión es de origen viral(VPH). 

Foto 2: Leucoplasia

Aplicado el ácido acético al 5% se observa una amplia zona acetoblanca en la que esta incluida la leucoplasia, además en el ángulo derecho del orificio externo (hora 9) se delimita un puntillado fino (foto 3)  se aplica solución de lugol y vemos como toda el área antes mencionada es yodo negativa Schiller Positivo por la falta o disminución de glucogeno(foto 4), se realizan dos biopsia dirigidas una a la hora 9 y la otra en la área más representativa de la leucoplasia ( la biopsia es necesaria en todos los casos, dado que la capa de queratina puede ocultar lesiones como Neoplasia o incluso Carcinoma de células escamosas invasivo queratinizante).

Foto 3: Área Acetoblanca		Foto 4: Cérvix Schiller Positivo

Los resultados de la biopsia fueron los de la hora 9 Neoplasia Intraepitelial de Alto grado y la de la lesión Leucoplasia  fue de Carcinoma Escamoso Bien Diferenciado.

Se encamina a la paciente con estos resultados para el consultorio de Oncología. Se le realiza conización con bisturí frío y  se envía la pieza quirúrgica para su respectivo estudio de Histopatología, cuyo resultado fue Carcinoma Epidermoide Intraepitelial con extensión Glandular ( Insitu) y signos de Infección por VPH. Vértice del cono y bordes quirúrgicos libres de tumor, Legrado fraccionado sin Atipia.

Conclusión

El uso de terapia antiretroviral de alta resolución (HAART) mejoró sobre manera la evolución de estos pacientes y varios estudios Epidemiológicos apuntan a la disminución de varias infecciones oportunistas como la  Neumonía por Neumocitis Carinii, Sarcoma de Kaposi, Citomegalovirus. Paralelamente existen grandes controversias en cuanto a la disminución o aumento de la incidencia y prevalecía de infección por VPH así como  de las Neoplasias Intraepitelial Cervical en mujeres con tratamiento antiretroviral de alta resolución. En nuestra paciente se vio una mejoría en su sistema inmunológico con su tratamiento antiretroviral ya que mejoró sus células CD4 de 53 a 447 cel/mm3, pero esto no fue suficiente, ya que presentó un cáncer de cérvix insitu, lo que significa que el tratamiento no favoreció a la involución de la enfermedad cervical, recordemos tres factores que favorecen a este tipo de neoplasia; el tiempo que se mantiene con déficit severo de CD4, grado de lesión que se produce en esta fase efectiva de inmunodepresión y finalmente el tipo de VPH que infecta a la paciente, razón por la cual hay que hacer un acompañamiento estricto de estas mujeres en la detección, diagnóstico y tratamiento de estas lesiones o de la enfermedad  inicial,  para evitar el cáncer invasor de cuello de útero,  como es el caso de nuestra paciente de  28 años de edad con cáncer inicial .  Unos de los primeros en relatar casos de cáncer cervicouterino en mujer VIH positiva fue Rellihan en una mujer de 32 años de edad con estadio IIb, Maiman relato un Cáncer en una mujer de apenas 16 años estadio IIb.

Conforme estas mujeres comiencen a vivir más tiempo con una inmunosupresion profunda, más casos de cáncer cervical invasivo pueden desarrollar.

Para evitar el cáncer de cuello de útero en este grupo de riesgo es necesario que entendamos en primer lugar, la necesidad que tienen estas mujeres de ser valoradas de manera estricta por un equipo multidisciplinario. En el área de Patología Cervical y Colposcopía, realizamos el acompañamiento de estas mujeres dependiendo de su grado de inmunodeficiencia cada 3 y 6 meses con Papanicolaou y Colposcopía.

Toda mujer que fue tratada por un Carcinoma In situ de Cérvix, siempre tendrá algún riesgo de recidiva o de presentar una segunda lesión primaria, por lo que debe ser cuidadosamente acompañada por un periodo mayor que 5 años; sobre todo en pacientes que tienen una infección de fondo que compromete su sistema inmunológico.

Bibliografía

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2.- Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins – 2005

3.- Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, G.de Palo – W.Chanen –  S.Dexeus – 2001

4.- Cáncer Cervicouterino Diagnóstico, Prevención y control, Alonso – Lazcano – Hernández – 2005

5.- Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert Singer – John Monaghan-2002   

6.- Infección por Papiloma Virus Humano, Gerd E. Gross – Renzo Barrasso - 1999

7.- Ginecología, Edmund Chada Baracat – Geraldo Rodríguez de Lima – 2005

8.- Ginecología Operatoria, Mattinely/Thompson – Te Linde - 1988.