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Complicaciones postoperatorias en neurocirugía con especial referencia en cirugía tumoral

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La patología tumoral cerebral tiene un impacto sanitario considerable, con importante morbi-mortalidad. La cirugía es una parte importante del tratamiento inicial. Debido al gran número de complicaciones postoperatorias que pueden ocurrir es obligado el manejo de estos pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia y capacidad para detectar y tratar las posibles complicaciones a tiempo.

Los tumores cerebrales pueden ser divididos en primarios (aquellos que proceden del cerebro y sus cubiertas), y metastasicos (los que proceden de otra parte del organismo).

Los gliomas malignos constituyen la tercera parte de causa de muerte por cáncer en personas entre 15 y 34 años. En la edad pediatrica los tumores más frecuentes son los astrocitomas y meduloblastomas.

La cirugía es una parte importante del tratamiento inicial que permite establecer el diagnóstico histológico,  eliminar  la masa tumoral de manera rápida siempre y cuando las condiciones postoperatorias lo permitan, ya que en ciertas circunstancias es preferible realizar  una cirugía conservadora con la finalidad de evitar lesiones neurológicas irreversibles.

El desarrollo de la microcirugía, el microscopio quirúrgico, la fusión de sistemas de imagen con técnicas de resección, avances en la tecnología estereotaxica, los modernos neuromonitoreo trans y postoperatorios ha mejorado la eficacia de la resección tumoral y del cuidado postoperatorio.

Para tumores histologicamente benignos, la cirugía puede ser curativa en muchos casos, e incluso para los tumores malignos, existe evidencia creciente de que la resección tumoral prolonga la sobrevivencia.

La localización del tumor va a condicionar en muchos casos el pronóstico funcional y de supervivencia de estos pacientes, por la posibilidad o no  de resección completa y por el territorio cerebral funcional resecado.

Debido al importante número de complicaciones postoperatorias que pueden presentar, existe una necesidad evidente de un manejo postoperatorio en una unidad de cuidados intensivo, donde se disponga de los recursos materiales y humanos que conozca  este riesgo potencial, y tenga experiencia en la
detección precoz de las posibles complicaciones y en el tratamiento indicado de cada caso.

Se destaca la necesidad de estrecha vigilancia respiratoria y hemodinamica en las primeras horas del postoperatorio, así como del nivel de conciencia, monitorización de electrolitos, coagulación y gasometria arterial, profilaxis anticonvulsiva, profilaxis antibiótica y control de la agitación y dolor.

Es conveniente dividir  las complicaciones en dos grandes grupos.  Las complicaciones neurológicas y generales o extraneurológicas.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:
Ø Convulsiones Posquirúrgicas Temprana:
Es considerada como secuela postcraniotomía, y temprana dentro de la primera semana  después de la cirugía.

La incidencia de convulsiones tempranas es de 4 a 19% en recientes serie, en cambio de las tardías tiene una incidencia de 17 al 70%.

Esto demuestra que las convulsiones son un alto factor de riesgo a la formación  de epilepsia temprana postquirúrgica.

Las convulsiones son complicaciones exclusivas de lesiones supratentoriales, en especial en la región temporal, frontal, parasellar y parietal, aunque se han reportado casos en cirugía de fosa posterior. De igual forma hay lesiones que son mas epileptogènicas que otras por Ejemplo: Absceso Cerebral, Tumores, Malformaciones Arterio-venosa.

En pacientes con implantación de Válvulas Ventriculo-peritoneales tiene una incidencia de 20% al 50%.

Finalmente existen causas indirectas a la cirugía que puede causar esta complicación, como    son anormalidades electrolíticas, hipoxia, o hipoglicemia.

Las convulsiones mas frecuentes en estos casos son generalizadas, focales o simples y rara vez estatús epiléptico.

Las consecuencias de las convulsiones consisten en lesión neuronal severa, aumento de la presión intracraneal, secundariamente aumento de la presión de perfusión cerebral, en cambio que efecto sistèmico es de  hipoxia, acidosis metabólica e hipertermia.

Esta demostrado mediante varias publicaciones medicas que la prevención prequirúrgica con anticonvulsivantes es efectiva en alto porcentaje sobre todo en patologias como: Absceso cerebral, Tumores supartentoriales, Malformaciones Arterio-venosas, Hemorragia Intracraneal y Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma.

La droga de primera elección en estos casos en adultos y niños mayores de  2 años es la Diphenilidantoina  (Epamin), inicialmente una dosis de impregnación de acuerdo al peso corporal, el objetivo es tener los niveles sanguíneos terapéuticos antes de la cirugía, luego sé continua con dosis de mantenimiento en el postoperatorio. 

Es al momento controversial ?que tiempo debe recibir los anticonvulsivantes después de la cirugía?, en realidad depende de muchos factores como por Ej.: Antecedentes de convulsiones antes de la cirugía, tipo de patología, tipo de resección (total, parcial), área de la cirugía, valoraciones electroencefalográficas y tomográficas, dependiendo de toda esta información se determina cuando realizar el destete del medicamento, en ciertos casos requiere de muchos años, otros de meses.

Ø Sangrado Intracranial Postquirúrgico:
El sangrado postquirúrgico  es una complicación relativamente frecuente y potencialmente muy grave en este tipo de cirugía. Para evitarlo hay que asociar una técnica quirúrgica meticulosa a un control prequirúrgico y postquirúrgico de la coagulación  y función plaquetaria del paciente.

Su frecuencia actual se estima entre un 2% a un 10%, siendo la incidencia de sangrados extradurales de 0.9% al 7.1% y la Intracerebral de 3.9%.

La mayor causa de sangrado intracraneal postquirúrgico es: * Inadecuada Hemostasia, * Marcada Hipertensión Arterial Trans y/o Postquirúrgica, *Abrupta descompresión ventricular * Dificultad en la disección del tumor, Lesión directa de vasos arteriales. 

Alteraciones en la coagulación sanguínea, trombocitopenia  también han sido asociados a esta complicación.

La mayor incidencia de sangrado es en los casos de Glioblastomas multiforme, Meningiomas.

El momento de presentación tiene en dos picos, el primero y más importante ocurre en las 6 primeras horas del postoperatorio y el segundo a partir de las primeras 24 horas, este ultimo mas relacionado con la aparición de edema perilesional.

La morbi-mortalidad es elevada, mortalidad de un 30% y secuelas importantes en torno al 60%.

Este pronóstico es mas alto en las siguientes circunstancias: Hematoma mayor a 3cm, Hemorragias suprasellares, Hemorragias Intracerebrales asociadas con extensión intraventricular. Casi el 40% de estos pacientes fallecen en las primeras 48 horas.

El diagnóstico debe realizarse de forma precoz para evitar secuelas importantes. La piedra angular de este diagnostico precoz es el estrecho control neurológico postoperatorio inmediato en terapia intensiva, se agrega a ello el neuromonitoreo en los casos que tiene indicación, sobre todo el monitoreo de la Presión intracraneal.

Si aparece un deterioro progresivo del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica (pupilas, motora, convulsiones, ctc), o un aumento súbito de la presión intracraneal evidenciado en el monitor, debe de realizarse de forma precoz una tomografía axial computarizada cerebral, seguida de una actitud terapéutica inmediata.

Autor: 

Si quiere hacerle una pregunta a el Dr. puede enviarle un email a valarezoalb@hotmail.com ó comunicarse a las siguientes direcciones:

Dr. VALAREZO CHUCHUCA ALBERTO (Neurocirujano)
Hospital Clínica Kennedy A.L.B.O.R.A.D.A. Torre de Consultorios Norte 3er Nivel - Cons No. 319.
Guayaquil, Ecuador.
Teléfono: (5934) 2234872 Beeper: 2575757 Celular: 09-9576203
E-mail: valarezoalb@hotmail.com

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