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Artículos para médicos

NUTRICIÓN ENTERAL PRECÓZ

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Dr. Carlos Esteves Edderman

Jefe del Servicio de Cirugía

“Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.”

Director de Post-Grado de Cirugía

Fac. de CC.MM. de Universidad de Guayaquil

     

Dr. Carlos Esteves Díaz

Jefe del Servicio de Cirugía General

Hosp. de la Policía de Guayaquil

Dr. Carlos Esteves Mendiburo

Residente Becario de Post-Grado de Cirugía

     “Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.”

Introducción 

En las grandes intervenciones quirúrgicas, especialmente del tracto gastrointestinal, en los primeros días del post-operatorio se pierden alrededor de 0.35 Kgm por Kilogramo de su peso y si desde ya el paciente llega a cirugía desnutrido, se encuentra además  inmunológicamente comprometido lo cual hace aumentar el porcentaje de complicaciones y de la mortalidad, si llegan a perder mas de 5 Kgm  la mortalidad es 19 veces mayor.

 

Objetivos

El objetivo nuestro es darle a los pacientes que reciben una cirugía de alta complejidad del tubo digestivo, un soporte nutricional adecuado y oportuno durante el post-operatororio, utilizando la vía enteral  conservando los mecanismos fisiológicos de absorción, de inmunidad mejorando con esto la homeostasia  metabólica, disminuye la respuesta hipermetabólica al trauma y al stress y disminuir la estancia hospitalaria al disminuir las complicaciones sépticas con resultados clínicos satisfactorios lo que implica ahorro para la institución.

 

Significación del problema 

 La terapia nutricional enteral ha evolucionado a través de la historia, el ser humano a tratado de sostener la vida y los tratamientos médicos con regímenes alimentarios.

Entre 1940 y 1960 se disponía de alimentación por sondas con fórmula licuadas. 

El trabajo de Stanly, Dudrick y Jonathan Roads del Dpto. de Cirugía de la Universidad de Pensilvania a mediados de los años sesenta, demostraron que era posible suministrar suficiente alimentación por vía endovenosa y dan la piedra angular en la terapia nutricional.

En la actualidad la SMTN (soporte metabólico y terapia nutricional) ha evolucionado desde el  simple suministro de nutrientes necesarios hasta un soporte donde pueda mejorar el stress y los resultados finales. 

 

Inanición Aguda 

 Hormonas aceleran movilización de Proteínas endógenas

 Pacientes hospitalizados en nuestro medio llegan con: 30-55% de desnutrición

 El porcentaje de desnutrición que ingresan en cirugía es del 50%

En el post-operatorio pierden  4 al 8% del Peso Corporal, lo cual tiene su Impacto sobre la cicatrización, complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria. 

En la inanición aguda las hormonas aceleran la movilización de proteínas endógenas, así como la tasa e intensidad de utilización calórica, con el catabolismo proteico aumentado y las fuentes endógenas son las únicas que dan orígen al suministro de energía, la falla orgánica es irreversible y progresiva y llega a la muerte. 

La incidencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados tiene rangos estimados entre 30% a 55%, en los pacientes quirúrgicos la media es del 50%. La desnutrición ejerce un impacto claro sobre la cicatrización, grado de complicación, estancia hospitalaria morbilidad y mortalidad.

 

Hipótesis 

La actividad mioeléctrica del intestino se reinicia a las 6 horas de la cirugía, aunque no se ausculten ruidos intestinales.

Por medio de sonda de Flexiflo post-pilórica se puede administrar alimentación enteral temprana.

Las complicaciones factibles del método:  diarreas, flatulencia, náuseas

Tiene gran ventaja soportarlas ante los problemas de las dehiscencias y fugas anastomóticas. 

Nuestra hipótesis se basa en que como la actividad mioeléctrica del intestino comienza a las 4 o 6 horas después de la gran cirugía aunque clínicamente no se detecten ruidos hidroaereos, se puede colocar una sonda de FlexiFlo cuya punta es de Tungsteno y radio/opaca y administrar alimentación temprana completa y balanceada de una manera mas económica que la alimentación parenteral. Es segura debido a la posición post pilórica que evitaría el reflujo al estómago, en la extirpación del píloro estará colocada mas distal a la última anastomosis, dando en pocos casos pequeñas intolerancias como diarrea, flatulencia y náuseas, esto está asociado con menos complicaciones sépticas y disminución de la respuesta hipermetabólica al trauma quirúrgico.

 

MATERIALES Y METODOS

Estudio prospectivo aleatorio. Desde Junio del año 2000

Hospital Reg. del IESS “Dr. TMC”. Servicio de Cirugía General

Universo de 25 pacientes.

Todos operados de Cirugía Gastrointestinal de alta complejidad

Se les colocó sonda de Flexi-Flo Intra Op.

Hemos realizado un estudio prospectivo aleatorio, en el servicio de cirugía general del Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado C.”, de la ciudad de Guayaquil, con un universo de 25 pacientes, quienes fueron sometidos a cirugía de alta complejidad y a quienes se les efectuó alimentación enteral precóz por medio de una sonda de FlexiFlo colocada intra-operatoria.

A todos se les inició alimentación enteral temprana a las 6 horas del Post-Op. Con Lactato de Ringer 1 litro a flujo de 20 ml. por hora.

Se administró en forma contínua con bomba de infusión Abbott/Shaw, Life Car Pump Model 4.

A partir de las 12 horas se comienza a pasar solución de proteínas de alimentación poliméricas.

Cálculo total de calorías:

 Peso pcte. en Kilos x 30 x1.1 x 1.4

 Dosificación:

 1er día: 40% del total de Kcal.

 2do. Día: 60% 

 A partir del 3er día 100%

Píloro evita regurgitación hacia estómago

 

Complicaciones:

Diarrea. Ileo, Vómitos, fístulas.

Resultados

 

Distribución por sexo

Masc. 14 pacientes ( 56%)

Fem. 11 pacientes ( 44%)

  

 


Frecuencia por grupos de edades

Edad                # de casos      Porcentaje

< 25                      1                        ( 4% )

De 26 a 45            4                        ( 16% )

De 46 a 65            7                        ( 28 % )

> 65                     13                       ( 52 % )

 

Distribución por diagnóstico

Diagnóstico                      # de casos          Porcentaje

Cáncer cardioesofágico          3                        12%

Cáncer Gástrico                     16                       64%

Cáncer de Píloro                     1                        4%

Úlcera Gástrica                       2                        8%

Iatrogenia de Vías B.              2                         8%

Quiste de Colédoco                1                         4%

 

   

 

Complicaciones de la Nutrición

Tipo de complicación           # de casos          Porcentaje

Diarrea                                           4                     16%

Fístula                                            1                      4%

Ileo                                                 1                      4%

Reflujo                                            1                      4%

Sin trastornos                                 18                     72%

 

  

Estancia Hospitalaria por grupos de pacientes

# de pacientes             días /cama

          9                                 7

          4                                 8

          3                                 9

          8                               10

1                               28

 

Discusión 

En todas las operaciones de alta complejidad se produce y a veces se agrava la desnutrición.

Se utilizan diversidades de métodos tratando de corregir este problema.

La alimentación parenteral no lo soluciona.

La alimentación enteral es lo ideal, no permite la atrofia de la mucosa intestinal. 

La grandes intervenciones quirúrgicas siempre acarrean un grado de desnutrición y disproteinemia. Se ha tratado de sostener la vida con diferentes métodos, siendo el eje de la atención del paciente y un signo vital similar a la medición de la Presión arterial, frecuencia cardiaca, etc., los médicos deben utilizar esta herramienta para tratar las reservas nutricionales depletadas. 

La nutrición parenteral preconizada por los científicos de la Universidad de Pensilvania a mediados del 1960, suscita interés pero no resuelve el problema, ya que lleva a la atrofia de la mucosa del intestino. 

La terapia nutricional ha evolucionado hasta brindar un soporte que puede modificar la respuesta al stress y dar buenos resultados finales.

 

Conclusiones 

  • Los pacientes desnutridos se recuperan lentamente y dan un alto porcentaje de complicaciones.

  • Existen diferentes métodos de soporte nutricional, el parenteral no resuelve el problema y es costoso, lleva a la atrofia intestinal.

  • Como el reflejo mioeléctrico se reinicia a las 4 o 6 horas de terminada la I.Q. Nos permite inciar alimentación precóz por vía enteral.

  • Las complicaciones del método son mínimas.

  • El paciente se recupera rápidamente sin complicaciones.

  • Disminuyen las incidencias de fístulas, dehiscencia anastomóticas y sepsis.

  • Disminuye la estancia hospitalaria.

  • Disminuye significativamente el costo de atención a cada uno de estos pacientes.

 

Bibliografía

 

1.      Bernstein L.H., Shaw-Stiffel T.A., Schorrow M., Brouillette R.: Financial impplications of malnutrition. Clin Lab. Med. 1993, 13: 49-570.

2.      Bristian B.R., C Vitale J. Et al,: Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976, 235: 1567-1570.

3.      Bristian B.R., Bristian B.R., Halowell E., Heddle R.: Protein status of generl surgical patients. JAMA 1974, 230: 858-860.

4.      Buzby G.P., Mullen J.L., Maatthews D.C., et al: Pronostic nutritional index in gastrointestina surgery. AM. J. Surg. 1980, 139: 160-167.

5.      Burt M.E., Stein T.P., Brennam M.F.: A controlled randomized trial evaluating the effects of enteral and parenteral nutrition on protein metabolism incancer bearing.man. Am Surg Res 1983, 34: 303-314.

6.      Barents group KPMG: The clinical and cost-efectiveness of mediccal nutrition therapy evidence  and stimates of potential Medicare saving from the use of select nutritions interventions. NS/1996; 1-99.

7.      Bower R.H., Talami M.A:, Sax H.C., et al: Postoperative enteral vs Parenteral nutrition. Arch Surg 1986; 121: 1040-1045.

8.      Carey M., Guillespie S.: Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet Asocc 1995; 95: 88-91.

9.      Christensen K.S.: Hospital wide screening increase revenue under prospective payment system. J Am Diet Asocc  1986; 107: 1234-1235.  

Autor: Si quiere hacerle una pregunta a el Dr. puede enviarle un email a cesteves@porta.net ó comunicarse a las siguientes direcciones:

Dr. ESTEVES EDDERMAN CARLOS
Centro Médico "Dr. ABEL GILBERT" Padre Aguirre 442 - Of. 214. Guayaquil - Ecuador
Teléfono: (5934) 2303320  Fax: 2311834  Celular: 099513758  Metro: 2567500
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