Hemorragias Cerebrales Lobares. Resultados Quirúrgicos

Dr. Angel J. Lacerda-Gallardo*, Dr. Hector Salazar-Ferrer**, Dra. Daisy Abreu-Pérez.***, Dra. Amarilys Ortega-Morales.*

Servicios de Neurocirugía*, Neurología** y Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría***, Hospital General Docente “Roberto Rodríguez”. Morón. Ciego de Ávila, Cuba.

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Correspondencia: Dr. Angel Lacerda,

Departamento

de Neurocirugía. Hospital General Docente “Roberto

Rodríguez”. Morón. C.P: 67210. Ciego de Ávila. Cuba.

Email: ajlacerda@cmishmrn.cav.sld.cu

RESUMEN: Introducción: Las enfermedades cerebrovasculares, constituyen la 3ra causa de muerte en Cuba y en gran parte de los países industrializados. Las hemorragias intracerebrales espontáneas (HICE), constituyen entre el 15-30 % de todas las enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas.Aunque las HICE, constituyen causas menos frecuentes de ictus que los infartos cerebrales, éstas son fatales con una mayor frecuencia, al tiempo que los sitios de localización más frecuentes son referidos a los ganglios basales, cerebelo y el puente de Varolio. En algunos casos éstos pueden ser lobares, generalmente no relacionados con la hipertensión arterial, lo que responde al parecer a diferentes mecanismos patogénicos. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y de observación, en 20 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital, con diagnóstico de HICE lobares, en el período comprendido entre enero y diciembre del 2000. Los casos fueron clasificados al ingreso de acuerdo al sistema de Kanaya y los resultados de acuerdo con la escala de resultados de Glasgow.

Resultados: En el momento de la cirugía, el 35% de los pacientes se encontraban, conscientes o en confusión mental. La TAC se realizó al 95% de los casos. En el 70% de los casos no pudo ser determinada la etiología. La técnica quirúrgica más utilizada fué la evacuación a cielo abierto (80%).La mortalidad en la serie fué del 20%.Conclusiones: La cirugía puede constituir un método eficaz en el tratamiento de pacientes con HICE, utilizando criterios de selección rígidos.

Abstract: Stroke is the third cause of death in Cuba and in developed countries and intracerebral hemorrhage represent between 15-30% of all acute stroke. An observational descriptive study was conducted in 20 patients who had lobar spontaneous intracerebral hemorrhages and underwent surgery in our Service from January to December,2000. The patients were  evaluated at admission by Kanaya system and the results by Glasgow outcome scale (GOS). arterial hypertension was the commonest risk factor (71.42 %). Computed axial tomography (95%) and carotid angiography (75%) were the diagnostic tests performed during the first 24 hours after receiving the patients in our emergency services. All the patients had lobar hemorrhages between 20-60 cm3. The etiology was unknown in 70% of cases,10% showed intracranial aneurysms, 10% brain tumours and 10% haematologic disturbance. Open surgical techniques were used in 80% of patients. Recombinant streptokinase was used twice during surgery to attain the total lysis of the clot . There were 4 deaths(20%) in the reported cases.

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Las hemorragias intracerebrales espontaneas (HICE), representan entre el 15 y el 30% de todos los eventos hemorrágicos intracraneales, con una mortalidad quefluctúa entre el 25 y 30%(1-3). La evacuación quirúrgica ha sido una propuesta terapéutica desde hace algunasdécadas,  antes de la existencia de la tomografía  axial  computarizada  (TAC),  como método diagnóstico de primera línea. Hoy, cuando contamos con  un  arsenal diagnóstico  eficaz, la  decisión acerca

de elegir, entre el tratamiento conservador o quirúrgico, continúa apareciendo controversial, por la ausencia de estudios prospectivos libres de sesgo (4-11). En nuestro hospital, las enfermedades cerebrovasculares constituyen la 3ra causa de muerte, y en un estudio anatomopatológico realizado en 75 pacientes fallecidos por esta enfermedad, se encontró que el 90.67% de las HICE, eran lobares y el 53.34%, representaban hemorragias del hipertenso, mientras que en ninguno de los casos, se había practicado cirugía como método terapéutico (12). Basados en estos hallazgos, decidimos diseñar algoritmos de trabajo , que incluían la cirugía como una modalidad de tratamiento en algunos casos seleccionados, de acuerdo con algunos parámetros clínicos e imagenológicos. El presente estudio recoge los resultados obtenidos en pacientes operados y que mostraban diagnóstico de HICE lobares.

METODOS

Se realizó un estudio descriptivo y de observación, en 20 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital, con diagnóstico de HICE lobares, en el período comprendido entre enero y diciembre del 2000. Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo con un algoritmo diseñado en nuestro servicio, para el manejo de estos casos, tomandose como criterios quirúrgicos: 1- La existencia de deterioro neurológico progresivo, en pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico confirmado por TAC y en los que se había decidido de inicio un tratamiento conservador. 2- Pacientes con estudios de TAC en los que el volumen del hematoma se encontró entre 20-60 cms3, calculado según la formula AXBXC/2, donde A: representa el mayor largo del HIC, B: el mayor ancho, y C: la altura tomada en cortes realizados a 1mm, desde que comienza a apreciarse la hemorragia hasta que desaparece en el estudio tomográfico. El resultado de la multiplicación dividido entre 2, nos ofrece un análisis tridimensional del volumen expresado en cms3 (13), 3- La existencia de efecto de masa y desplazamiento de estructuras de la línea media en la TAC o angiografía cerebral.

A todos los pacientes, se les realizó angiografía carotídea antes de la intervención quirúrgica y a todos los pacientes se les determinaron variabes socio-demográficas, acordes a los objetivos de estudio. Los casos fueron clasificados al ingredo de acuerdo al sistema de Kanaya (14) y se estudiaron los exámenes complementarios realizados, la etiología de las HICE, técnicas quirúrgicas empleadas y los resultados de acuerdo   con   la   escala  de   resultados  de  Glasgow (E.R.G)(15).   Los   datos    fueron   obtenidos    de     los expedientes clínicos, mientras que para el procesamiento de la información se utilizó, una microcomputadora Pentium y el paquete estadístico EpiInfo, para determinar el método aplicable a cada variable. Los resultados se expresan en tablas y figura.

RESULTADOS

La serie estuvo constituida por 20 paciente, entre los cuales el 55.56% pertenecían al sexo masculino y la edad promedio del grupo fué de 50.72 años. En el momento de la cirugía, el 35% se encontraban conscientes o en confusión mental, 20% en somnolencia,10% en estupor, 10% en coma sin herniación cerebral, 20% en coma con efecto de masa y herniación y 5% en coma profundo. Entre los exámenes complementarios usados, la TAC se realizó al 95% de los casos, mientras la angiografía carotídea se utilizó en el 75%. En el 70% no se pudo  determinar la etiología de las HICE, se encontraron aneurismas intracraneales en el 10%, tumores cerebrales en el 10%, alteraciones hematológicas del tipo de la púrpura trombocitopénica idiopática en el 5% de los casos y trastornos de la coagulación secundaria a una cirrosis hepática en el 5% . El 40% de los pacientes fueron operados en las primeras 48 horas de evolución y el 30% en las primeras 24. En el Gráfico 1, se informan las técnicas quirúrgicas utilizadas, observando la evacuación a cielo abierto como la más empleada (80%). En 2  (10%), se empleó la estreptoquinasa recombinante para lavar la cavidad del hematoma. En la tabla 1, se observa la relación entre el momento en que se efectuó la cirugía y los resultados y en la 2, se encuentra la estrecha relación existente, entre el estado clínico en el momento de la cirugía y los  resultados. Las complicaciones presentes en la serie fueron: el edema cerebral (40%), sépsis urinaria (25%), sépsis respiratoria y alteraciones hidroelectrolíticas (15%), respectivamente. La mortalidad para el grupo fué del 20% .

DISCUSION 

Para facilitar el análisis y discusión de los resultados encontrados en el presente estudio, hemos dividido a las HICE lobares en: 1-  Primarias, cuando no hemos encontrado una causa anatómica o fisiopatológica del sangramiento intracerebral y 2- Secundarias, cuando se encontraron relacionadas con algunos de estos fenómenos (aneurismas, tumores, malformaciones arteriovenosas, alteraciones hematológicas, e.t.c).El tratamiento quirúrgico en las primeras estuvo sujeto; solamente, a los criterios clínicos e imagenológicos expuestos anteriormente en el método. En las segundas, existieron particularidades en el tratamiento de acuerdo a la etiología. 

En todos los casos, las HICE lobares mostraron un volumen calculado entre los 20 y 60 cms3. El 35% de los cuales mostraba escasas alteraciones de la consciencia, mientras que el resto presentaba algún grado de compromiso de esta. En los primeros se tomó la decisión quirúrgica, a pesar de existir un perfil neurológico aceptable, por el riesgo de deterioro  neurológico progresivo ante el volumen calculado del hematoma. Fueron escogidos estos pacientes, basados en la experiencia acumulada en numerosas series clínicas publicadas, en las que se ha encontrado, que las hemorragias intracerebrales espontáneas pequeñas,de localización supratentorial y volumen inferior a 20 cms3 muestran una evolución clínica satisfactoria   y   buen   pronóstico,  sin   necesidad   de evacuación quirúrgica. Por otra parte aquellas con un volumen superior a los 60 cms3, tienen un mal pronóstico independientemente del tratamiento utilizado. Por tanto la evidencia actual sugiere que los pacientes beneficiados con cirugía son aquellos que presentan hemorragias con volumen calculado entre los 20-60 cms3 (11,16-20).  

Además del estudio TAC, hemos realizado angiografía carotídea, a un elevado número  de  nuestros  casos, al  no contar con otros métodos diagnósticos sofisticados en nuestro hospital, como son la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), incluyendo la técnica de eco de gradiente o la Angio-Resonancia, que muestran una buena sensibilidad (90%) y que pueden detectar microaneurismas de tamaño inferior a 3 mm o MAV menores de 5 mm(21), que no son observados con  la angiografía convencional. El objetivo ha sido demostrar la etiología de las HICE, antes de tomar una conducta quirúrgica. El hallazgo de un aneurisma intracraneal o una malformación arteriovenosa (MAV), imprime otro matíz al problema (22-24).En estos casos se recomienda, la craniostomía y abordaje a cielo abierto de la lesión, para evacuar parcialmente el hematoma y así reducir la presión intracraneal (PIC) y facilitar la disección subaracnoidea para presillamiento del saco aneurismático, es decir tratar en un mismo tiempo la hemorragia y su etiología . Luego del presillamiento se procedería a evacuar el resto del hematoma (22-24).Este aspecto resulta para nosotros de vital importancia, pués de evacuar solo el hematoma, ignorando estas causas, se correría el riesgo de reducción de la presión transmural en la pared del vaso o del saco aneurismático, facilitando su ruptura, lo que implica un riesgo de mortalidad elevado.

Consideramos que el tiempo consumido en realizar este estudio, no ofrece mayor riesgo de obtener un mal resultado, que sí llevamos al quirófano al paciente, sin conocer de forma precisa la etiología de su HICE . 

En aquellos que muestran procesos expansivos intracraneales, la cirugía estuvo dirigida a la exceresis tumoral. En estos casos existen algunos signos clínicos y tomográficos que pueden hacernos sospechar una hemorragia intratumoral: 1- Presencia de papiledema, 2- Localización atípica de la hemorragia (cuerpo calloso, e.t.c), 3- Captación de contraste de forma nodular en la periferia de la HICE, 4- Presencia de excesivo edema alrededor de la hemorragia, 5- Presencia de hemorragias a focos múltiples y 6- Hiperdensidad anular que rodea núcleo hipodenso (11,25). 

En cuanto a las HICE primarias, una de las posibilidades quirúrgicas, además de la evacuación a cielo abierto, es la punción y evacuación o evacuación esterotáctica, con lavado de la cavidad con antifibrinolíticos, en este sentido se ha informado el uso de urokinasa y rTPA (26,27). En nuestros casos, utilizamos estreptoquinasa recombinante de producción nacional en 2 pacientes, preparando una solución que contenía 100 ml de solución salina al 0.9% y 1 000 000 uds de estreptoquinasa recombinante, realizando lavados del lecho del hematoma durante el transoperatorio, y las primeras 72 horas del post operatorio, obteniendo una evolución satisfactoria y lisis del coagulo residual, superior al 75% del volumen inicial, mostrado por seguimiento tomográfico. 

Aunque la casuística mostrada en este estudio es pobre, según se puede apreciar en las tablas 1 y 2, parece que los resultados presentan mayor relación con el estado clínico en el momento de la cirugía, que con el tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro hasta que se toma la decisión quirúrgica, obteniendo mejores en los pacientes menos deteriorados clínicamente, lo que justifica nuestra decisión de operar, a aquellos con volumen del hematoma calculado entre 20-60 cms3, aunque su estado neurológico sea bueno. Creemos que no es necesario esperar a que este grupo de pacientes se deteriore neurológicamente para decidir la intervención, pués los resultados en estas condiciones son peores. A pesar de que la toma de decisión, para el tratamiento más eficaz en el manejo de las HICE, continúa mostrandose controversial, quedando sin aclarar muchos aspectos, en espera de un estudio multicéntrico formal(28,29),  los resultados encontrados en este estudio, sugieren que la cirugía en las HICE lobares, puede constituir un armamentario terapéutico útil, en el manejo de casos con criterios de selección rígidos.

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