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Artículos para médicos y pacientes

Hematomas Epidurales Temporobasales 

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Dr. Boris Zurita-Cueva 

Hospital de la Policía Nacional, Guayaquil – Ecuador. 

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Correspondencia: Dr. Boris Zurita –Cueva.

P.O. Box : (09-01)16538, Guayaquil-Ecuador. 

Los hematomas epidurales subtemporales o temporobasales son relativamente raros entre los demás hematomas extradurales. Existen pocas publicaciones  sobre estos hematomas como una entidad aparte; algunos autores mencionan que su incidencia es de 5-10% de todos los hematomas epidurales [1]. Hemos observado que generalmente están asociados a fracturas faciales sobre todo orbitarias o del complejo órbito-cigomático.

El mecanismo propuesto para su formación es la ruptura de la rama anterior de la arteria meníngea media en su porción más basal, cerca o por debajo del ala menor del esfenoides, la cual es lacerada por esta última con ulterior despegamiento de la duramadre temporobasal y ruptura de venas puente y senos venosos basales entre la duramadre subtemporal y el piso de la fosa media.  Estos hematomas suelen tener una evolución clínica muy rápida hasta la muerte, por enclavamiento secundario a hernia uncal. En el presente trabajo presentamos siete casos de hematomas temporobasales, describiéndolos como una entidad con características clínico-radiológicas propias.  

Pacientes y metodos 

Revisamos siete pacientes con hematomas temporobasales  que ingresaron al Hospital de la Policia Nacional de Guayaquil, Ecuador, entre 1999 y 2000. Todos los pacientes fueron evaluados al ingreso mediante un examen neurológico básico y escala de Glasgow, y a los seis meses, mediante  la escala de resultados de Glasgow. Además, todos fueron evaluados radiológicamente con TC y un paciente con IRM, para estudiar signos de daño axonal difuso.

Resultados

Los siete pacientes fueron hombres. La edad fluctuó desde uno a 35 años. Los motivos de ingreso fueron accidentes de tránsito, con mayor frecuencia en moto en los mayores y caídas casuales en los niños desde una altura considerable. En lo que respecta a los  hallazgos neuroradiológicos, todos los pacientes presentaban una fractura del ala menor del esfenoides, con mayor frecuencia en su parte externa, al momento en que ingresa el seno esfenoparietal de Breset, asociado a fractura de la escama del temporal en su porción más anterior y basal (Figura 1).  En los adultos, ésta se asoció con fractura del complejo orbitocigomático y del macizo facial. En lo que respecta a la TC, se encontró en el primer corte basal, un hematoma que ocupaba la pared más anterior de la fosa media, con desplazamiento del lóbulo temporal hacia arriba y adentro  (Figura 2). Este hematoma estaba asociado a contusión cerebral del mismo lóbulo en dos pacientes y a hemorragia subaracnoidea difusa en uno. 

Figura 1.- TC coronal con ventana ósea que muestra una fractura del ala mayor del esfenoides, de la escama temporaly de las paredes del seno maxilar.

Figura 2.- TC simple de cerebro que muestra la imagen típica de un hematoma epidural  subtemporal.

Las causas más frecuentes de los hematoma fueron los accidentes de tránsito en todos los adultos, sobre todo en motocicleta, en donde el paciente cae a una gran velocidad sobre el asfalto, golpeándose directamente sobre su macizo facial , complejo orbitocigomático y región temporal. En cambio, en los niños se produjo por caídas de una altura promedio de tres metros, sobre todo desde su litera. Creemos que estas lesiones se producen en estos pacientes por la falta del reflejo de defensa, que se manifiesta con la colocación de las manos, evitando o amortiguando el golpe sobre las estructuras craneofaciales.

Todos los hematomas fueron evacuados quirúrgicamente mediante técnicas convencionales. En lo que respecta asu pronóstico, todos los pacientes de esta serie tuvieron una buena recuperación y en la actualidad son totalmente independientes en sus labores diarias. Un paciente presentó incapacidad moderada que le permitió volver a su trabajo y ser independiente en sus labores, pero permaneció con hemiparesia debido a infarto mesencefálico (lesión axonal). Otro enfermo presentó amaurosis izquierda por daño primario del nervio óptico en el momento del trauma, lo que se calificó como una incapacidad moderada. 

 

COMENTARIO

A pesar que esta serie es pequeña, se pueden obtener diversas conclusiones acerca de los hematomas temporobasales. Confirmamos que se trata de una entidad relativamente rara. En nuestro Hospital corresponden al 3% de los hematomas epidurales supratentoriales. Existen pocos artículos acerca de esta patología; creemos que esto se debe a que otros autores han minimizado o pasado por alto esta entidad clínica porque han seguido la clasificación clásica de Jamiccson, quien los engloba dentro de los hematomas temporoparietales, los cuales son los más frecuentes en su serie, llegando a ser el 73% de todos los hematomas extradurales intracraneales [1-3]. Solamente Gade y col [4] mencionan que su incidenca es del 5 al 10 %, similar a lo observado en los hematomas epidurales de fosa posterior.

En cuanto al mecanismo de producción del hematoma, creemos que se debe a la ruptura de la rama anterior de la meníngea media producida por la fractura del ala menor del esfenoides, con despegamiento y ruptura posterior de los senos basales de la fosa media, como lo son los senos esfenopetroso, esfenoparietal y venas que unen los senos de la base craneal y la duramadre basal. El anclaje del ala menor del esfenoides a la duramadre temporal hace que la colección de sangre se produzca hacia la base y no hacia la convexidad hemisférica [5-7]. La mayoría de estos hematomas están asociados a fracturas orbitarias debidas a traumatismos directos de la región orbitocraneal sobre una superficie dura; estos se observan frecuentemente en accidentes de transito.

La presentación clínica de estos hematomas no se diferencia de la de otros hematomas de la región temporoparietal, pero parece que su localización en la región subtemporal (muy cerca del tallo cerebral), hace que su evolución sea rápida hacia el enclavamiento uncal cefalo-caudal, comenzando con irritabilidad, disminución del nivel de conciencia, hemiparesia contralateral y dilatación pupilar ipsilateral [8-10].

La TC es el método diagnóstico de elección de estos hematomas, observándose poca cantidad de sangre en el corte axial más basal, con desviación de la línea media en los cortes superiores. Esto se debe a que generalmente no se utilizan cortes coronales y el primer corte axial corta al hematoma en forma oblicua dejando ver solamente la cúpula del hematoma (Figura 2), dando la impresión de que se trata de un hematoma pequeño en la punta del lóbulo temporal.

La mayoría de los hematomas temporobasales pueden ser evacuados mediante una craniotomía pterional clásica, pero a veces es necesario seccionar el zigoma y bajar el músculo temporal para tener mayor campo de exposición alrededor de los senos esfenopetrosos y complejos venosos de los agujeros oval y redondo mayor. La hemostasia alrededor de estos sitios es difícil de controlar, por lo que estos hematomas tienen alta incidencia de reacumulación en el posperatorio inmediato. El pronóstico es excelente, dependiendo directamente de la pronta evacuación quirúrgica y de la presencia o no de las lesiones secundarias asociadas a nivel de parénquima cerebral (lesión axonal difusa).

 

REFERENCIAS

1.  Jamiecson KG, Yelland JDN: Extradural hematoma. Report of 167 patients. J Neurosurg  1968;29:13-23.

2. Cooper PR: Traumatic intracranial hematomas. In: Wilkins RH., Rengachary S.:     Neurosurgery  Vol.II. McGraw-Hill Book Company, New York,  1985, pp. 1661-1663.

3.  Jennet B, Teasdale G: Hematoma Intracraneal. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Traumatismos Craneoencefálicos. Versión Española  1986 de  Jennett y Teasdale. Salvat eds. Pp.167-208.

4. Gade  GF, Becker DP. Miller JD, Dwan PS: Pathology and pathophisiology of head injury. In: Youmans JR.: Neurological Surgery. Third Edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 1990. pp.1976-1979.

5.  Jonker C, Oosterhuis HJ: Epidural hematomas. A Retrospective Study  of 100 patients. Clin Neurol Neurosurg 1975;78:233-245.

6. Mc Laurin RL, Ford LE: Extradural hematoma. Stadistical Survey of  47 Patients. J   Neurosurg  1964;21:364-371.

7. Paul M: Hemorrhages from head injuries. Ann R Coll Surg Engl 1955;17:69-101.

8. Galbraith S: Age distribution of extradural  hemorrhage without skull fracture. Lancet 1973; 1:1217-1218.

9. Gallagher JP, and Browder J : Extradural hematoma . Experience with 167 patients. J Neurosurg 1968;29:1-12 .

10.  Hooper RS: Observations on extradural hemorrhage. Br J Surg 1959;47:71-87.

Autor:

REVISTA ECUATORIANA DE NEUROLOGÍA

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