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Cáncer de Pulmón

7a. parte

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6.1.4.c Resecciones Segmentarias:

Existe una variedad de nombres para las intervenciones conservadoras, como son los procedimientos broncoplásticos, las resecciones de manguito, resecciones en cuñas o segmentarias, etc.

En las resecciones de manguito se extirpa una porción del bronquio junto con una resección de parénquima pulmonar o no, y los muñones bronquiales se reanastomosan, respectando así el tejido pulmonar funcionante.

Las indicaciones son limitadas para pacientes con pobre reserva pulmonar que no tolerarán un procedimiento quirúrgico mayor; y en casos de tumores en estadío I N0, a pesar de que estas resecciones tienen un alto porcentaje de recidivas comparadas con las técnicas de neumonectomías o lobectomías, sin embargo debe restringirse a un número limitado de pacientes con la función pulmonar bastante comprometidas.

Otras indicaciones de este procedimiento depende de la patología bronquial, como en el caso de estenosis bronquiales postraumáticas, tumores endobronquiales sésiles y de bajo grado de malignidad; y un porcentaje menor de carcinoma pulmonares.

El manejo preoperatorio y los tratamientos postoperatorio en este tipo de resecciones es similar a la convencional. Sin embargo es importante tener un broncoscopio para evaluar la permeabilidad y el buen cierre de la anastomosis y aspirar eventuales secreciones.

6.1.4.d. Otros tipos de Resección:

Los estadíos IIIA, IIIB, son menos favorables que los estadíos tempranos y en ocasiones se realizan resecciones extensas si el tumor está localmente avanzado. Se pueden realizar resección de la pared torácica, del diafragma, de la parte externa del pericardio y en ocasiones algunas raíces del plexo braquial. La sobrevida en estos pacientes no es mayor al 10%.

Se la puede realizar si los tumores son de células no pequeñas y si no hay adherencias a la traquea o a las vías aérea principal ni a los grandes vasos, aunque presenten metástasis ipsilaterales con un infiltrado ganglionar discreto.

La metastasectomía se realiza en el caso de metástasis única, el procedimiento es una resección local que se puede realizar como manera tradicional utilizando dos clanes o un stapler de GIA, lo importante es conservar la mayor cantidad de tejido pulmonar sano.

En el caso de varias metástasis se puede realizar la metastasectomía realizando cauterización si están localizadas en la pleura visceral.

La laparoscopía diagnóstica y terapéutica juegan un papel importante en varios procedimientos quirúrgicos para el pulmón.

 

6.1.5 Complicaciones de la Cirugía

Las complicaciones se las puede dividir en: inmediatas, mediatas y tardías.

 

6.1.5.1 Complicaciones Inmediatas:

Hemorragias

Arritmias cardiacas

Fístula aérea

Insuficiencia respiratoria

Dilatación aguda de estómago

Embolia pulmonar

 

6.1.5.2 Complicaciones Mediatas:

Insuficiencia respiratoria, infecciones, accesos; tromboembolismo pulmonar, infección urinaria, atelectasia, trastornos psicológicos.

 

6.1.5.3. ComplicacionesTardías:

Insuficiencia respiratoria corpulmonar.

6.1.6. Resultados de la Cirugía:

 

6.1.6.1. Cirugía Curativa.-

Es aquella en que el tumor resecado se encuentra limitado al pulmón no hay afectación de pleura visceral ni del muñón bronquial ni de los ganglios linfáticos, que se obtiene en la disección.

 

6.1.6.2. Cirugía Curativa Relativa.-

El tumor resecado invade la pleura visceral o parietal, y el resultado de los ganglios obtenidos en la disección son positivos para cáncer. En este grupo se incluyen los tumores grandes que son resecados.

 

6.1.6.3. Cirugía No Curativa.-

Es aquella en la que después de la resección queda tumor residual macroscópico.

 

6.2 .-Quimioterapia:

La quimioterapia ha tenido un lento desarrollo para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, muchos de los agentes neoplásicos de primera línea que son activos para otras neoplasias son inactivos contra este tipo de tumor y no han demostrado ningún efecto sobre la sobrevida de los pacientes con estadio IV de la enfermedad y tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados con la cirugía y la radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con la aparición de los quimioterápicos de segunda línea y concretamente con el cisplatino que combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la sobrevida así como conseguir una paliación útil en pacientes con estadio IV.

Un análogo menos tóxico es el carboplatino que ha probado ser aún más útil. La terapia basada en el cisplatino también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con estadio III cuando es usado asociado a la radioterapia La quimioterapia preoperatoria para pacientes con estadio III de la enfermedad resecable también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se dispone de quimioterápicos de tercera generación cuya evaluación ha comenzado, entre estos agentes tenemos: paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, irinotecan, gemcitabine y topotecan. Estos agentes están siendo probados como agentes simples y en varias combinaciones con otras drogas que incluyen al cisplatino, carboplatino y etopósido. Otros estudios en fase II también los han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el paclitaxel ha demostrado solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está asociado de una manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para pacientes con enfermedad estadio IV.

Recientemente un gran estudio randomizado demostró que el paclitaxel más cisplatino fueron superiores al tratamiento cisplatino más etopósido, estos resultados permiten confiar en que se encontrará una terapéutica que permita prolongar la sobrevida de estos pacientes. Un estudio randomizado, comparativo llevado a cabo por el Southwest Oncology Group SWOG ha demostrado la superioridad del cisplatino y vinorelbine sobre el cisplatino solo. Actualmente el (SWOG) lleva un estudio comparativo del paclitaxel más carboplatino Vs cisplatino más vinorelbine. El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ha preparado un cuarto brazo de estudio para pacientes con estadio IV, el régimen compara paclitaxel/carboplatino, paclitaxel/cisplatino, docetaxel/cisplatino y gemcitabine/cisplatino.

Basados en los resultados vistos con los agentes de segunda generación, las combinaciones de quimioterápicos de tercera generación deben ser incorporados a los programas de tratamientos combinados para pacientes con estadios II y III.

Históricamente la radioterapia ha sido el tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio III de cáncer de pulmón de células no pequeñas, desafortunadamente la tasa de sobrevida a largo plazo no supera al 5-10% y muchas de estas series incluyen pacientes con compromiso mínimo N2. Con el desarrollo de quimioterapia más efectiva basada en el cisplatino varios estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concomitante, los ensayos recientes han demostrado un modesto incremento en la sobrevida con esta modalidad de tratamiento combinada comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta terapéutica aún no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos más tóxicos.

Ha habido un considerable interés en la aplicación de la quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante con o sin radioterapia, en pacientes con estadios IIIA y aún IIIB. La mayoría de estos pacientes tuvieron estadio IIIA con lesión irresecable, bulky o compromiso múltiple N2; aunque los ensayos han variado en cuanto a la selección de pacientes, criterios de elegibilidad y técnicas de estadiaje, los resultados han sido similares. Las tasas de respuestas están en un rango de 50-70% y posteriormente un 60-75% de los pacientes fueron sometidos a una resección exitosa después de la terapia preoperatoria; de estos pacientes aproximadamente un 20% tuvieron una respuesta patológica completa, estos pacientes incluyeron a aquellos que se estabilizaron clínicamente o radiológicamente después de la terapia preoperatoria. Para estos pacientes seleccionados, la sobrevida a largo plazo (2 a 5 años) estuvo en un rango de 25-40%.

En cuanto al uso de la quimioterapia posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como para establecer conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la década de los 80 demostró un modesto beneficio en el periodo libre de enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y una disminución de la tasa de recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con la radioterapia posoperatoria sola. Regimenes basados en el cisplatino o esquemas radio-quimioterapia aún no han sido adecuadamente evaluados. Se debería considerar el estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria (con o sin radioterapia) para pacientes con estadios II y III que han sido sometidos a resección más aún con el aparecimiento de quimioterápicos aparentemente más efectivos como son los de tercera línea.

 

6.3 .-Radioterapia:

La radioterapia en el cáncer de pulmón de células no pequeñas se utiliza: a) como coadyuvante pre-postquirúrgico y/o con quimioterapia, b) como

tratamiento radical en pacientes con tumores no extirpables, no candidatos quirúrgicos o que rechazan la resección radical, c) en el transoperatorio con braquiterapia, d) con esquemas de fraccionamiento alterados, y e) con radiosensibilizantes.

La radioterapia prequirúrgica se introdujo con la intención de erradicar enfermedad microscópica fuera de los bordes de resección, aumentar la extirpabilidad del tumor, disminuir la viabilidad de las células tumorales a los linfáticos regionales y disminuir la siembra tumoral durante el acto quirúrgico. La mayor experiencia y excelentes resultados con la radioterapia preoperatoria en los tumores de pulmón de células no pequeñas se los ha tenido en lesiones del Sulco Superior de allí que muchos centros oncológicos, consideran, en la actualidad, a la radioterapia prequirúrgica, una indicación en pacientes seleccionados con tumores de esta localización.

La recomendación actual es de administrar 45Gy en 5 semanas con fotones de alta energía y 4-5 semanas posteriores al término de la radioterapia se practica la resección en bloque. Son múltiples los ensayos publicados de la combinación de la quimioradioterapia prequirúrgica, la mayoría de ellos en fase II de investigación y sus resultados son esperanzadores. La mayor experiencia es del Lung Cancer Study Group y del Rush-Presbyterian Group quienes utilizan 30-40 Gy junto con CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) y 5-FU más cisplatino, respectivamente. Después son sometidos a resección aquellos con respuestas parciales o completas. Estos esquemas no son empleados aún de rutina ante la falta de más datos de la toxicidad provocada y de la inclusión de más grupos controles.

En cuanto a la radioterapia posoperatoria estudios retrospectivos indican que ésta puede beneficiar la sobrevida de pacientes con compromiso nodal mediastinal o hiliar en carcinomas escamocelulares. Para demostrar esto el Lung Cancer Study Group inició un estudio prospectivo de radioterapia posoperatoria en mediastino en pacientes con carcinoma escamocelular estadios II-III y concluyen que reduce la tasa de recurrencia pero que no mejora la sobrevida, basados en este análisis se sugiere que no tiene utilidad la radioterapia en pacientes en quienes se practicó una resección potencialmente curativa. También es controversial su empleo en pacientes con histología de adenocarcinoma y de células grandes indiferenciadas.

Considerando que los pacientes con falla local o regional presentan mayor incidencia de metástasis a distancia que los que mantienen un control local de la enfermedad, se recomienda radioterapia posquirúrgica en pacientes con enfermedad confinada a un hemitórax con metástasis hiliar o mediastinal o márgenes quirúrgicos positivos, se administrarán 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy en mediastino y adicionalmente 10-15 Gy en campo reducido al volumen metastásico, si hay afectación de ganglios mediastínicos superiores se debe incluír la fosa supraclavicular ipsilateral.

La radioterapia como tratamiento exclusivo se administra con intención curativa o paliativa. Los pacientes son aptos para la radioterapia con intención curativa solo si la neoplasia está limitada a un hemitórax, Karnofsky de 60% cuando menos y que haya una adecuada función respiratoria, ésta última constituye un factor determinante, ya que los pacientes con severa alteración de la función en el área de tratamiento solo permitirá incluír un pequeño volumen de tejido para preservar la función respiratoria adecuada, pero esta limitación menoscaba el control local con radioterapia, por lo tanto la valoración de la función pulmonr antes del tratamiento es fundamental y debe cumplir los requisitos mínimos.

Actualmente, según el estudio del Radiation Therapy Oncology Group en el que se concluye que a mayor dosis total administrada hay mayor control local y se mejora la supervivencia, se recomienda como dosis óptima total la de 60 Gy en 30 fracciones en un lapso de seis semanas. Con estas dosis totales en pacientes con estadio I y II se consiguen resultados comparables a la resección quirúrgica, la supervivencia a 4 años fue de 29% en el caso de la exéresis quirúrgica y del 21% con radioterapia, el porcentaje de respuestas fue del 100% en tumores inferiores a 3 cm y del 60% en tumores de 4 cm. En cuanto a los pacientes con estadio IIIB igual fraccionamiento y dosis totales son empleados e incluso se sugiere emplear dosis de 65-70 Gy para mejorar el control local aunque con quimioterapia adyuvante al disminuír el volumen tumoral permite un adecuado control con la radioterapia en estos pacientes.

El volumen blanco de tratamiento y la configuración de las áreas de tratamiento están determinadas por el tamaño y la localización del tumor primario, drenaje linfático regional, hiliar y mediastinal y debe incluir un margen de seguridad mínimo de 2 cm del área tumoral y de 1 cm en las áreas de drenaje electivo contralateral, en caso de compromiso del lóbulo inferior el margen de seguridad es de 5 cm por debajo de la carina, la inclusión de la fosa supraclavicular reduce la frecuencia de metástasis en esa área. La exclusión de médula a la dosis de tolerancia es adecuada a los 40-45 Gy en el esquema de curso continuo y a los 25-30 Gy en el curso partido o Split en que se utilizan fracciones de 2.5-3 Gy /día.

La radioterapia paliativa en cáncer de pulmón alivia los síntomas de dolor, obstrucción de vías respiratorias en pacientes con estadio IIIB o IV, no se ha encontrado diferencia significativa en utilizar 40 Gy en curso partido ó 30-40 Gy en curso continuo, en promedio el 50% de los enfermos mostraron alivio sintomático parcial o completo y fueron raras las complicaciones graves de la terapéutica (5%).

La braquiterapia es de importante ayuda radiooncológica en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que están en situación de no soportar una radioterapia externa intensiva y pueden ser seleccionados para manejo intraoperatorio, percutáneo o endobronquial con implantes intersticiales o endobronquiales con fuentes radioactivas, éstas permiten mayor exactitud del tratamiento por su fácil adaptabilidad a la forma tumoral y como la dosis disminuye rápidamente por fuera del área implantada, menor será la lesión al tejido pulmonar normal, además el tiempo de tratamiento es corto y no aumenta la morbilidad ya esperada por la cirugía sola.

La técnica de implante permanente con semillas de I-125 es útil en pacientes con lesión mínima en parrilla costal, tumor residual en mediastino o márgenes positivos posquirúrgicos. Los implantes temporales con Ir-192 se emplean en pacientes con nodos mediastinales superiores positivos, posterior a la resección del tumor primario que no son candidatos a un control locoregional con radioterapia externa porquirúrgica.

La implantación percutánea se puede aplicar en pacientes que no soportan la toracotomía y hay compromiso de pleura, parrilla costal y con mínima probabilidad de causar neumotórax o hemorragia intrapulmonar.

Las recurrencias traqueales o endobronquiales que causan severa obstrucción de vías aéreas o hemorragia pueden paliarse con técnica intracavitaria endobronquial o endotraqueal.

En la última década se han iniciado estudios con modificaciones del esquema de tratamiento estándar de radioterapia como son: hiperfraccionamiento (fracciones menores administradas con más frecuencia) y el fraccionamiento acelerado (fracciones estándar pero aplicadas con mayor frecuencia). El objetivo primordial es obtener un mejor control local y disminuir la lesión tardía en los tejidos normales, actualmente se llevan estudios en los que se combinan radioterapia hiperfraccionada más citotóxicos (vinblastina y cisplatino). Los informes preliminares de estos estudios sugieren que la toxicidad es tolerable, los resultados finales demostrarán cuan efectivos pueden ser estos esquemas agresivos.

El uso de radiosensibilizadores tiene su explicación en el hecho que el oxígeno es un factor determinante de la respuesta a la radioterapia , así las células hipóxicas son una barrera para la acción de ésta. Ciertos compuestos químicos han demostrado capacidad para sensibilizar a las células hipóxicas por sus propiedades electrofílicas que imitan la capacidad del oxígeno así tenemos los derivados imidazoles como el misomidazol, su inconveniente está en que las dosis requeridas para obtener el efecto deseado son tóxicas para los tejidos normales, sobre todo los nervios periféricos.

El interés actual del uso del cisplatino como sensibilizante se atribuye al mecanismo de inhibición de los fenómenos de reparación de la lesión inducida por la radioterapia en las células tumorales con daño subletal o potencialmetne letal. El carboplatino, derivado del cisplatino, según un informe preliminar es potencialmente mayor sensibilizante que el cisplatino y tiene ventaja sobre éste al no requerir de hidratación.

 

7.- Tumor de Pancoast o del Sulco Superior.

Corresponde a la localización de la neoplasia en el sulco superior pulmonar, radiológicamente localizada en la parte más alta del vértice pulmonar, con sintomatología dolorosa en los territorios de C8, T1 y T2, que se puede acompañar o no de lisis costales y vertebrales, con o sin síndrome de Horner y con presencia o no de atrofia muscular en los músculos inervados por las mencionadas raíces y así mismo puede encontrarse trastornos vasculares homolaterales.

Técnicamente se lo consideró inoperable hasta 1950, fecha en la cual se describió por parte de Chardack y MacCallum una técnica quirúrgica para exéresis en bloque que comprendía resección lobular o segmentaria según la necesidad y de estructuras infiltradas: pared torácica (incluso costillas, músculos y nervios intercostales), columna vertebral (apófisis transversa y cuerpos vertebrales hasta en un 25% de su diámetro), raíces del plexo braquial, cadena simpática y ganglio estrellado, técnica realizada a través de un abordaje posterolateral prolongado por delante hasta la línea axilar media y por atrás hasta un punto paraescapular que interese casi la totalidad del trapezio y romboides.

Previa a la cirugía deben evaluarse los criterios de inoprabilidad: mal estado general (insuficiencia respiratoria grave), metástasis a distancia o infiltración masiva del plexo, columna o mediastino.

Tradicionalmente este tumor ha sido tratado con el llamado Protocolo de Paulson (1956) que comprendía radioterapia preoperatoria y posterior cirugía, en la actualidad se continúa con este protocolo habiéndoselo modificado en la dosis de radioterapia, recomendándose una dosis de 45Gy en 5 semanas; el área de tratamiento incluye fosas supraclaviculares, cuerpo vertebral adyacente, lóbulo superior, nodos hiliares. La inclusión de los nódulos subcarinales es controversial y por consiguiente lo es el borde inferior del área de tratamiento, la cirugía con intención curativa se realiza 4-5 semanas después. En pacientes con lesiones irresecables se recomienda una dosis de 65Gy en 6-7 semanas.

Durante el posoperatorio no se requiere de un cuidado especial, la extirpación de las 3 o 4 primeras costillas no ocasiona una alteración de la estabilidad torácica que pueda causar descompensación respiratoria. Las complicaciones más frecuentes son: reexpansión incompleta del parénquima pulmonar (posiblemente atribuída a la radioterapia preoperatoria y a sus secuelas), sangrado y rara vez pérdida de líquido céfalo raquídeo por apertura del saco dural.

 

8.-Pronóstico

El pronóstico del cáncer de pulmón es pobre. Hemos establecido que la tasa de sobrevida global con todo tipo de tratamiento es solo 13% a 5 años. Sin ningún tratamiento, la mayoría de pacientes mueren a los 6 meses y tienen una sobrevida de 1 año tan solo el 20%; dejado a su evolución natural, con metástasis a hígado, cerebro o pulmón la sobrevida general es de 3 meses y, por lo general, todos los pacientes con metástasis han fallecido al año.

Cuando presentan metástasis ganglionares regionales, se establece que el 66% de los casos están vivos a los 6 meses; 25% al año; 10% a los 2 años; y, es raro que sobrevivan a los 3 años.

Con derrame pleural positivo para células neoplásicas, la sobrevida a 6 meses es de 20% y el promedio general de vida para tales casos es alrededor de 3 meses.

La mortalidad operatoria a 30 días de la extirpación en cuña es de alrededor del 0,34%, en el caso de la lobectomía este porcentaje puede ser menor a 3.

La mayor parte de pacientes con cáncer de pulmón en estadio I y II, esta cirugía puede ser suficiente y permitir que la función pulmonar postoperatoria sea adecuada.

Las neumonectomías implican una mayor alteración funcional respiratoria y cardiaca, la insuficiencia ventricular derecha es una de las complicaciones a largo plazo, a causa del aumento de la resistencia de la arteria pulmonar, la mortalidad operatoria también es más alta.

Las complicaciones como la dehiscencia del muñón bronquial también aumenta. La supervivencia a largo plazo con una lobectomía es igual a la que se logra con la neumonectomía. La supervivencia global a los 5 años va del 10 al 14% sin embargo en casos de carcinoma de células no pequeñas el índice de supervivencia después del tratamiento inicial depende el estadío de la enfermedad. El índice de supervivencia a los 5 años varía en más del 50% para los pacientes en estadío I y en un 14% de los enfermos en estadío III. La supervivencia de mujeres con adenocarcinoma es mayor que las mujeres con carcinoma epidermoide.

Algunos estudios reportan que la supervivencia de los pacientes sometidos a lobectomía es mayor a los que se realizan extirpaciones segmentarias, a pesar que en estos tipos de resecciones conservadoras se recomiendan en carcinoma de 3 cm. de diámetro, las leves lobectomías se realizan en tumores mayores.

Se reportan mayor casos de recidivas en los casos de resecciones parciales.

La mayoría de pacientes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas tienen un tumor extirpable, se ha encontrado un número significativo de recidivas a pesar que se encuentran en estadíos I y II; y las recidivas generalmente fueron de localización distante, por lo que se piensan en una naturaleza sistémica de la mayoría de este tipo de tumores. En los pacientes con enfermedades quirúrgicamente palpable pero con estadío II y IIIA, la supervivencia después de la extirpación es escasa por lo que se utilizan otros tratamientos coadyuvantes para mejorar esta supervivencia, como la radioterapia y la quimioterapia.

En pacientes con adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes a quienes se realizan cirugías completas y en estadío II y III, se han tratado con quimioterapia coadyuvante utilizando ciclofosfamida, doxorrubicina.

 

 

 

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