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Cáncer de Pulmón

2a. parte

2.- Cuadro Clínico

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2.1 Sintomatología

Es más frecuente que los pacientes con cáncer de pulmón presenten signos y síntomas al momento de su evaluación, pero esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y solo un pequeño porcentaje son asintomáticos, siendo su manifestación inicial una radiografía de tórax anormal en un examen clínico de rutina.

La sintomatología que se presenta en un cáncer de pulmón puede resultar de:

a.- Del tumor primario que da origen a manifestaciones intratorácicas tanto locales como diseminadas.

b.- De metástasis que originan manifestaciones extratorácicas

c.- De síndromes paraneoplásicos que dan manifestaciones sistémicas.

 

2.2 Manifestaciones Intratorácicas

Tos crónica, es el síntoma más frecuente y que debe ser motivo de investigación principalmente en pacientes mayores de 40 años y fumadores, además en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con agudizaciones que no ceden rápidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual es común y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de «hilos de sangre en el esputo». Disnea, que también es muy frecuente y se presenta en más del 60% de los casos, y está dada por el efecto obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en ocasiones se acompaña de sibilancias unilaterales. Malestar torácico, que se presenta en más del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una severidad que va de intermitente para luego hacerse persistente e insoportable. El dolor puede ser de origen pleural, ya sea por invasión tumoral o por infección, puede ser de origen óseo por invasión costal o vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el dolor puede localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo. Síndrome de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último segmento cervical y el primer segmento torácico del tronco simpático. Disfonía, por afectación del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucción de la vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma. Disfagia, que resulta de la compresión del esófago por parte de los nódulos linfáticos mediastinales agrandados o menos frecuentemente por invasión directa del tumor. Pericarditis con derrame pericárdico que puede ocasionar un taponamiento cardiaco.

    

2.3 Manifestaciones extratorácicas

Los reportes internacionales refieren que 1/3 de los pacientes con cáncer pulmonar presentan manifestaciones extratorácias secundarias a metástasis a distancia en el momento de su valoración. De ellos, el 15 al 30% tienen agrandados los ganglios linfáticos supraclaviculares y cervicales anteriores, el 20% tienen dolor óseo, el 10% tienen metástasis intracraneales, siendo menos común las metástasis a médula espinal. Existen también manifestaciones hepáticas y de lesión adrenal.

 

2.4 Manifestaciones sistémicas

Estas manifestaciones son secundarias a los síndromes paraneoplásicos que están asociados a cáncer de pulmón y son reportados por la literatura con una frecuencia del 10 al 20%. Pueden ser sistémicos, cutáneos, endócrinos o metabólicos, hematológicos, neurológicos y renales. (Ver tabla).

 

3.-Estadificación.

El sistema de estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas tiene como objetivo principal agrupar a los pacientes de la manera más exacta posible en diferentes subgrupos en base a criterios clínicos y patológicos, con el fin de seleccionar la mejor opción terapéutica para ellos y determinar su evolución pronóstica.

La American Joint Committe on Cancer (AJCC) y Union Internatinale Controle Cancer (UICC) adoptaron en 1997 una nueva estadificación revisada de cáncer de pulmón de células no pequeñas, la cual tiene una mayor especificidad en la agrupación de los pacientes. Comparándola con la estadificación anterior, existen diferencias importantes a ser tomada en cuenta:

Hay una categoría para tumores no invasivos y se la define como tumor in situ (TIS) y corresponde al estadio 0

El T3 se define como un tumor que invade estructuras pero que es resecable quirúrgicamente, un ejemplo es el tumor de sulcus superior que no invade cuerpo vertebral.

La presencia de derrame pleural maligno comprobado por citología o T4, representa una enfermedad no resecable.

El Estadio I se lo ha dividido, por el tamaño del tumor, en IA (T1N0M0) y IB (T2N0M0). El Estadio II se lo ha dividido, por el tamaño del tumor y estadio de los ganglios, en IIA (T1N1M0) y IIB (T2N1M0).

El T3N0M0 fue movido del estadio IIIA al IIB por su relativa mejor sobrevida.

El Estadio IIIB se mantiene igual.

El Estadio IV incluye a cualquier paciente con metástasis a distancia (M1), pero se dice que la línea de demarcación para ganglio supraclvicular (N3) versus ganglio cervical (M1) es inexacta, entonces si hay duda se sugiere que el paciente sea asignado al mejor estadio pronóstico.

El otro cambio ha sido para clarificar los nódulos tumorales múltiples, así un nódulo o nódulos satélites localizado en el mismo lóbulo donde está el tumor primario debe ser clasificado como T4. Si el nódulo o los nódulos están localizados en el mismo pulmón en donde está el tumor primario pero en diferente lóbulo, se lo clasifica como M1 (Estadio IV).

El sistema clasifica el nivel 10 de ganglios linfáticos como ganglio intrapulmonar, el término ganglio hiliar se refiere a ganglio intrapulmonar. Si un ganglio linfático puede ser biopsiado con mediastinoscopía sin causar neumotórax, se lo clasifica como ganglio mediastinal (N2).

 

3.1 TNM

3.1. a Tumor Primario (T):

TX Es un tumor primario que no puede ser evaluado o que se lo detecta por la presencia de células malignas en esputo o en lavado bronquial pero que no puede ser visualizado por imagenología o fibrobroncoscopía.

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 3 cm o menos, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que la de un bronquio lobar, no está en un bronquio principal. Tumor superficial de cualquier tamaño con un componente invasivo limitado a la pared bronquial el cual puede extenderse proximal a un bronquio principal.

T2 Tumor mayor de 3cm que involucra a un bronquio principal y que está a 2cm o más de la carina. Invade la pleura visceral o está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia la región hiliar pero que no involucra todo el pulmón.

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluye tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal o pericardio; el tumor está en un bronquio principal a menos de 2cm de la carina pero sin involucrarla; y está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea esófago, cuerpo vertebral o carina; o tumor con derrame pleural maligno o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales asociados a cáncer de pulmón son debido al tumor.

Sin embargo hay unos pocos pacientes en quienes el examen citológico repetido del líquido pleural es negativo para cáncer, en estos casos el fluído no es

sanguinolento y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor, este debe ser excluido para la estadificación y el paciente debe ser estadificado como T1, T2 o T3, el derrame pericardico se maneja igual. Presencia de un nódulo o nódulos tumorales satélites dentro del mismo lóbulo pulmonar donde se encuentra el tumor primario.

 

3.1.b Ganglio Linfático (N)

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares, incluyendo extensión directa.

N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinal e hiliar contralaterales, a escalenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares. (Dibujo 1)

  

 

3.1.c. Metástasis a distancia (M)

MX Presencia de metástasis a distancia que no puede ser evaluada.

M0 Sin evidencia de metástasis a distancia.

M1 Con evidencia de metástasis a distancia. O presencia de un nódulo o nódulos tumorales en el mismo pulmón donde se encuentra el tumor primario pero en un lóbulo diferente a donde se localiza el tumor primario.

 

3.2. Nueva Estadificación Revisada

Estadio 0 TIS

Estadio IA T1,N0,M0

Estadio IB T2,N0,M0

Estadio IIA T1,N1,M0

Estadio IIB T2,N1,M0

T3,N0,M0

Estadio IIIA T1-3,N2,M0

T3,N1,M0

Estadio IIIB T4, cualquier N,M0

Cualquier T,N3,M0

Estadio IV Cualquier T,

Cualquier N, M1

Tomado de Mountain, C.F. 1997. The new lung cancer staging system

 

4.- Diagnóstico

4.1.- Historia Clínica y examen físico.

El estudio diagnóstico debe iniciarse con una historia clínica y un examen físico completo. En cualquier tipo de tumor pulmonar primario puede encontrase un signo fácilmente reconocible, como son las acropaquias. La cara típica del síndrome de Cushing es también fácil de apreciar y puede ser un signo indicador de un carcinoma de células pequeñas, mientras que el síndrome de Horner puede ser consecuencia de un tumor del surco superior. La sensibilidad a la palpación del tórax puede deberse a una infiltración tumoral de la pared torácica y un dolor a la palpación en la tibia puede deberse a la ostoartropatía pulmonar hipertrófica. Una hepatomegalia nodular hipertrófica puede indicar la presencia de metástasis hepática. La auscultación y la percusión del pulmón pueden poner de manifiesto sibilancias unilaterales o signos de derrame pleural.

Haga click aquí para ver la 3a. parte >

 

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