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Cáncer de Estómago

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9a PARTE

9.1.2 Revisión Histórica: Desde la primera narración de Avicenna acerca del cáncer gástrico a principios del milenio, los avances que se lograron en esta patología hasta el siglo XVIII, fueron esporádicos y muy pocos reveladores. En 1810, Merren realizó una extirpación del píloro en perro de una manera exitosa y propuso la extirpación del píloro en seres humanos acompañado de una gastroentero anastomosis como tratamiento del cáncer gástrico distal.

Fue Péan en 1879 que realiza la primera resección gástrica por cáncer, el paciente falleció 4 días después. En 1881 Billroth realizó una operación como sugirió Merren 71 años antes, habiendo tenido el paciente una sobrevida de 4 meses. En 1897 Schatter realizó la primera gastrectomía exitosa, con una sobrevida de 14 meses.

En 1906 Cuneo y Dobson demostraron las primeras formas de difusión del cáncer gástrico a los ganglios linfáticos. Con el pasar de los años fueron cada vez más los reportes que se tenían sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico así como el valor de los Rayos X descubiertos por Roentgen en 1897 y su aplicación para estudios del tubo digestivo utilizando papillas de subnitrato de Bismuto. Los hermanos Mayo disminuyeron la morbilidad y mortalidad del cáncer gástrico utilizando la experiencia y el juicio clínico para el tratamiento.

La aparición del gastroscopio flexible en 1932 y el uso del diagnóstico de la citología exfoliativa a través de una técnica de tinción especial como fue el Papanicolau en 1947 permitió un diagnóstico más preciso y rápido del cáncer gástrico. Posteriormente aparecieron múltiples técnicas tanto para el diagnóstico precoz como para el estadiamiento preoperatorio que han permitido tener un mejor conocimiento de la biología tumoral del cáncer gástrico y con ello planificar estrategias no sólo para su tratamiento sino para su diagnóstico incipiente. El advenimiento de la laparoscopía y su utilización no solo para el diagnóstico sino para el tratamiento sea paliativo o curativo en combinación con procedimientos endocópicos son los muchos avances que se han logrado para combatir este mal. Además está el notable mejoramiento de las técnicas de anestesia así como el implemento de unidades de cuidados intensivos. El conocimiento más exacto de la cicatrización de las heridas, el uso de sustancia tendientes a ahorrar calorías o a nutrir al paciente operado desde fases muy iniciales sea con el uso de alimentación venosa o enteral, y los nuevos conceptos de la microbiología y antibiótico-terapia permiten ofrecer al momento al paciente mejores posibilidades de tratamiento y por ende de sobrevida.

Para establecer la continuidad del tránsito gastrointestinal se propusieron diversos procedimientos como los establecidos por Hacker que propuso la gastroyeyuno anastomosis termino-terminal y luego Polya en 1911 la modifica al realizar la misma con toda la abertura siguiendo la motilidad intestinal estableciéndose así las anastomosis iso peristálticas aquellas que siguen el movimiento intestinal o antiperistálticas que van contraria a dicho movimiento, a fin de evitar el reflujo hacia el estómago o esófago.

9.1.3 Tipos de Gastrectomía. De acuerdo a los resultados que se obtienen para el tratamiento del cáncer gástrico la cirugía se clasifica en: Curativa Absoluta, Curativa Relativa y Paliativa.

Cirugía curativa absoluta es aquella en la que los resultados han revelado ausencia de metástasis en hígado, peritoneo, los límites de sección son negativos para malignidad, que la tumoración abarca hasta la serosa (S1-2) y que la resección ganglionar se efectuó hasta una barrera mas allá de la comprometida (R>N).

Cirugía Curativa relativa es similar a la anterior pero aquí la resección ganglionar es hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontró S3.

Cirugía paliativa es aquella en la que al realizar el tratamiento quirúrgico se deja tumor residual, se reseque o no el estómago, además por lo general en estos casos no se realiza disección ganglionar (R<N).

La principal intervención quirúrgica para el cáncer gástrico inicial o temprano con fin curativo es la resección D2 sistemática, que incluye los ganglios linfáticos de los grupos 1-2, debido a que la posibilidad de metástasis en estados iniciales es probable, no justificándose la determinación intraoperatoria de metástasis en un grupo ganglionar específico. Además es necesario establecer que a diferencia del cáncer gástrico avanzado donde la presencia de metástasis es también por vía hematógena al realizar la cirugía D2 en cánceres incipientes se estaría haciendo una resección con carácter curativo.

Sin embargo de lo anterior teniendo en cuenta que puede predecirse que existirán metástasis linfáticas en tan sólo un 3% de los cánceres de mucosa y un 20% en el de submucosa en las cadenas ganglionares del nivel 1, la pregunta que saldría es por qué la resección D2 debe ser la técnica quirúrgica estándar como propugnan los japoneses (52-53). Esto ha hecho que en Europa y en Norteamérica se realicen resecciones linfáticas más limitadas teniendo en cuenta la función inmunológica de los ganglios linfáticos y además el pronóstico favorable que en general tiene el Cáncer Gástrico temprano. El problema radicaría especialmente en los cánceres gástricos iniciales submucosos en donde la linfadenectomía limitada vs la radical sería más aconsejable en pacientes ancianos y de alto riesgo que en pacientes jóvenes y con buen estado orgánico.

Se ha definido como cirugía limitada aquella en la cual se hace una extirpación amplia del tumor estableciendo factores de riesgo para la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos que es mínima especialmente en las lesiones sobreelevadas tipo I y II, cánceres pequeños y adenocarcinoma bien diferenciado(54). Para este tipo de tumores se aconsejaría realizar una cirugía D1. En cambio en aquellos tumores que tiene mas de 4 cm de diámetro, mal diferenciados, planos o deprimidos, la cirugía indicada es la D2, D3 o D4.

Al realizar un análisis de la significación de las metástasis linfáticas en el cáncer gástrico, Kodama y et al(49), demostraron que las metástasis linfáticas no detectables microscópicamente no tenían gran influencia sobre el pronóstico de la enfermedad. Este hallazgo pudo obtenerse al realizar vaciamientos amplios por sistema de ganglios macroscópicamente normales. Los ganglios fueron evaluados en las piezas recién extirpadas, es decir, bajo condiciones más favorables que durante la operación. Como resultado, sugirieron que, en ausencia de metástasis palpables, se debería realizar una disección estándar ampliada, hasta que se halla llevado a cabo análisis de la incidencia y la curabilidad de las metástasis ganglionares en las distintas estaciones ganglionares para los tumores con diferentes localizaciones y profundidades de invasión, de forma que dispongamos de una guía para la disección de cada caso individual.

Para las formas avanzadas o tardías del cáncer gástrico, en pacientes seleccionados se propone como cirugía con fin curativo siempre la D3, que incluye además de la resección de los ganglios periviscerales y arteriales la disección de las cadenas del nivel 3, incluso en algunos casos seleccionados se puede realizar la disección D4 que incluye los paresofágicos y los de aorta infracólica.

 

9.1.4 Valoración Preoperatoria.- Establecido el diagnóstico del cáncer gástrico es necesario realizar una serie de análisis para poder evaluar al paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica.

En primer lugar tenemos que establecer su estado general con un examen físico riguroso, buscando la presencia de masas abdominales, nódulos cervicales, y lo más importante realizar un tacto rectal. En caso sea mujer una evaluación ginecológica se impone. Luego es necesario practicar:

Valoración cardiológica que incluye EKG

Valoración general con exámenes: hemograma completo, glicemia, azotemia, Grupo sanguíneo, pruebas de coagulación, proteínas totales con fracción de albúmina, colesterol y triglicéridos, marcadores tumorales (CEA,19-9,72-4) y al momento a todo paciente que va ser sometido a cirugía test de SIDA.

Radiografía Estándar de Tórax.

Ecografía Abdomino Pélvica

Como Opcionales: TAC abdomino Pélvico.

Sí existe potencialidad de tumor avanzado se recomienda al momento la laparoscopía pre-operatoria con fines diagnósticos y/o paliativos. En muchos centros oncológicos la Laparoscopía entra como un proceso de rutina en la evaluación pre-operatoria de los pacientes con cáncer gástrico.

9.1.5 Incisiones.- Existen diversos tipos de abordaje para la cirugía del cáncer gástrico. Algunos autores prefieren la incisión transversa del abdomen, otros para las gastrectomías subtotales la incisión subcostal izquierda con extensión a la línea media. Nosotros preferimos el abordaje con una incisión media sub-xifoidea umbilical que se puede extender hacia arriba a través del apéndice xifoides y hacia abajo por debajo del ombligo. Una vez realizada la incisión cualquiera que hayamos elegido utilizamos el electrocauterio para profundizar la herida y llegar hasta la cavidad abdominal realizando la hemostasia correspondiente.

Terminado el procedimiento quirúrgico somos partidarios de dejar un dren tubular por debajo de la anastomosis y procedemos al cierre de la herida con puntos de monofilamento no absorbible en un solo plano con o sin el peritoneo, tipo surget. La piel se sutura con nylon o con alambre.

 

9.1.6 Determinación de la Resecabilidad.- Abordada la cavidad abdominal se procede a tomar muestras de líquido ascítico si lo hubiera para ser examinado posteriormente por citología. En casos no exista ascitis se recomienda para gradaje futuro lavar la cavidad abdominal, especialmente alrededor del tumor para luego tomar muestras que deberán ser examinadas por estudio citológico y con tinción de Papanicolau. Después realizamos un examen riguroso de todos los órganos abdominales, palpando especialmente el hígado en toda la superficie de los lóbulos, así como de los bordes. Luego palpamos hacia arriba y hacia atrás especialmente la cúpula diafragmática, el ligamento triangular, el lóbulo izquierdo, los pilares del diafragma, el hiato esofágico, el bazo y la cúpula diafragmática izquierda. A continuación palpamos el estómago, establecemos su movilidad, el epiplón mayor, el colon transverso y el ascendente, el ángulo de Treitz yeyunal, el intestino delgado y su mesenterio hasta llegar al ciego. Después se realiza la palpación del fondo de saco de Douglas, la reflexión del sigmoides a este nivel, y en la mujer el utero y los ovarios. Posteriormente procedemos disecar el epiplón mayor de su reflexión avascular en el colon transverso siguiendo hasta la flexura esplénica del colon que separada del epiplón el colon se lo retrae hacia abajo, y levantando el estómago hacia arriba, procedemos a revisar la transcavidad de los epiplones, con lo cuál establecemos que el estómago no este fijado al páncreas y que se pueda resecar sólo o incluyendo una porción del mismo. Además se visualiza y se constata que el mesocolon no este involucrado con el tumor porque en ese caso al estar comprometida la arteria colica media se procederá a planificar la resección del segmento colonico afecto. En esta etapa debemos realizar la movilización del píloro así como el duodeno(Kocherización)hasta la segunda porción, así como se palpa el esófago terminal determinando la unión esogogástrica que se facilita por la presencia de la sonda de Levine colocada por el anestesiólogo. Si el tumor se ubica hasta cerca del fondo gástrico somos partidarios de realizar la gastrectomía total incluyendo 2 cm de esófago abdominal por lo que en esta etapa procedemos ha realizar una incisión en el diafragma hacia delante siguiendo como guía nuestro dedo índice izquierdo, cortamos el diafragma y obtenemos una buena exposición de los últimos 5 o 7 cm del esófago terminal. Este tipo de procedimiento se utiliza también para tratar el cáncer de cardias y realizar una gastrectomía total con esofaguectomía distal.

Gastrectomía Total. En esta intervención se realiza la extirpación de todo el estómago incluyendo 2 o 3 cm de esófago terminal, y la primera porción del duodeno. Está indicada en el tratamiento del cáncer tipo difuso de Laurén así como el cáncer que afecta al fundus gástrico y al cardias. Con fin curativo se realizará la disección ganglionar D2. El debate actual está dirigido a la preservación del bazo, especialmente teniendo en cuenta lo dificultoso que resulta la disección de las cadenas del hílio esplénico, sin embargo la preservación del bazo es fundamental para mantener el estado de inmunidad del paciente.

Gastrectomía Subtotal. En esta intervención se extirpan alrededor de las 2/3 partes del estómago. Está indicada en los tumores que afectan el píloro, antro y curvatura mayor. Es la cirugía que con mayor frecuencia se realiza en nuestro medio. La cantidad de estómago que se debe extirpar está en relación con obtener un margen apropiado de seguridad, que como ya establecimos oscila entre 3 y 5 cm. Existen distintas formas de expresar la cantidad de estómago resecado y esta varía de acuerdo a sí es 2/3,3/4, 4/5. Cualquiera de las formas que expresemos debe asegurar un margen libre con tejido sano alrededor. (Dibujo 2).

 

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