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Cáncer de Estómago 

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8a PARTE

8.- Cáncer Gástrico Inicial

Sin lugar a dudas la concepción de cáncer gástrico inicial o precoz ha revolucionado la historia natural de ésta enfermedad(7,8). En Japón constituyen alrededor del 30%, mientras que en Europa y USA oscilan en 15%. Por lo general su diagnóstico es por screening o por hallazgo en una endoscopía hecha a un paciente sintomático con gastritis o dispepsia.

Su definición data desde 1962 por la Japanese Society of Gastroenterological Endoscopic que lo define como un adenocarcinoma limitado a la mucosa o a la submucosa independientemente de la afectación de los ganglios linfáticos(20), con lo que se establece la posibilidad de curación del paciente con procedimientos locales o limitados.

Los cánceres gástricos tempranos se deben subdividir de acuerdo:

a) Si la enfermedad maligna está limitada a la mucosa o a invadido la submucosa

b) Su aspecto macroscópico

c) Componentes multifocales

d) El tipo histológico.

La valoración se puede hacer por radiología y endoscopía. En los países occidentales, se considera que la endoscopía es más sensible que la radiología, por lo que es el método de diagnóstico de primera elección.

De acuerdo a la morfología y a la macroscopía, los cánceres iniciales pueden tipificarse en tres tipos(46): tipo I que es el saliente o protruded; tipo II que es IIa elevado, el IIb plano y el IIc deprimido; y a su vez el tipo III que es el excavado.

En el tipo elevado están considerados entonces el tipo I y el IIa, mientras que en el tipo deprimido se consideran al tipo IIc y al tipo III.

Esta clasificación podría a su vez describirse endoscópicamente con una combinación de su forma de presentación y es así que puede ser: II + IIa, IIa + IIc, IIc + III (dibujo 1).

La importancia de este tipo de clasificación es que basado en esto puede predecirse el tipo de tratamiento al que puede someterse un paciente, especialmente con los términos actuales de la cirugía conservadora y su realización por vía endoscópica, técnica denominada mucosectomía.

 

Los candidatos a este tipo de procedimiento son aquellos cánceres ubicados exclusivamente en la mucosa, tipo I ó IIa con un diámetro menor a 2 cms. ó los IIc con un diámetro menor a 1 cm.sin ulceraciones.

El procedimiento de la mucosectomía o también biopsia en tira introducida por Tada y cols(47) permite obtener muestras de biopsia hasta de 3 cm. La técnica se basa en la aplicación de inyecciones de suero fisiológico en la submucosa por debajo de la lesión para crear una pequeña tumefacción que se extirpa después utilizando un asa de alta frecuencia (LEEP). Esta técnica permite una resección de un bloque hasta de 2 cm. de diámetro y la pieza obtenida se conserva íntegra en sus bordes y se puede determinar perfectamente bien la presencia o ausencia de invasión vascular así como el tipo histológico del tumor.

Este tipo de procedimiento es útil en pacientes ancianos, de alto riesgo que rechazan una intervención quirúrgica mayor, pero que deben de ser advertidos de la posibilidad de que la curación del cáncer no podría alcanzar el nivel de curación radical similar a la cirugía convencional, además que el paciente debe de ser seleccionado estrictamente y someterse a un control evolutivo constante de su lesión (48)

 

9.- Tratamiento.

El pilar fundamental en el tratamiento del cáncer gástrico lo constituye la cirugía. Otras modalidades de tratamiento son la quimioterapia sea neoadyuvante o adyuvante y tambien interviene la radioterapia.

 

9.1 Tratamiento Quirúrgico.

9.1.1 Generalidades: La cirugía constituye el principal método de tratamiento con fines curativos del cáncer gástrico a pesar de que muchos clínicos consideran inaceptable la morbilidad y mortalidad elevada que produce la cirugía radical extendida. Los demás procedimientos como la quimioterapia o radioterapia se utilizan solo o de adyuvancia y sirven a manera paliativa, sin embargo la curación es posible cuando la enfermedad se diagnostica en estadio precoz y la cirugía de resección es radical. (Fotos 15-16-17)

 

 

Es indispensable disponer de un diagnóstico preoperatorio preciso, para poder establecer si el cáncer está en situación inicial o avanzada. Los cánceres gástrico iniciales deben subdividirse teniendo en cuenta si la malignidad ha invadido la mucosa o la submucosa, el grado de diferenciación celular, su aspecto macroscópico y la presencia de lesiones multifocales. Todo esto se puede lograr por endoscopía con la cual los cánceres iniciales se han elevado hasta en 15% su incidencia(3), aunque hay reportes en Japón en donde la radiografía con doble contraste tiene una precisión diagnóstica similar a la endoscopía. Esta última se ha visto favorecida con el uso de colorantes y sistemas de amplificación de imágenes con lo que se diagnostican cánceres mucosos pequeños susceptibles como ya establecimos de ser tratados incluso por mucosectomías.

Aunque el cáncer gástrico precoz se puede diferenciar del avanzado o tardío casi en un 80%, especialmente en las lesiones sobreelevadas, existen muchas lesiones deprimidas o ulceradas en las que la fibrosis que se produce en respuesta a la inflamación hace que fracasen métodos preoperatorios modernos como es la ecografía endoluminal endoscópica, por lo que el diagnóstico definitivo se hará en el análisis de la pieza operatoria.

La resección ganglionar extendida es cuestionada por algunos por la morbilidad que conlleva. Los tipos de resección que se realizan varían de acuerdo a la ubicación del tumor así como al estado general del paciente, a la presencia o no de metástasis locales o regionales así como la presencia de ascitis.

En los cánceres tempranos o iniciales en los que la invasión está limitada sólo a la mucosa o a la submucosa gástrica la supervivencia a los 5 años es excelente con 94.5%(8), pero cuando existe invasión de los ganglios aún en estos estadíos la supervivencia baja a 73.2%(9), lo cual plantea una duda en cuanto a la definición de cáncer gástrico inicial, puesto que se ha establecido hasta en un 13% la invasión a las cadenas ganglionares aún en estos estadíos mal denominados incipientes(49-50).

Los tipos de gastrectomías que se utilizan son la gastrectomía total, subtotal y proximal y de acuerdo a la disección de los ganglios la radicalidad de la misma va en función de cuatro tipos: D0, D1, D2, D3 y D4.

 

La mayoría de los cirujanos consideran la disección ganglionar extendida como una parte esencial de la gastrectomía por cáncer, debido a que se podrían extirpar más metástasis si se incrementa la disección radical, tal como lo demostró Aretxabala (51) que estableció que existía un mayor grupo de ganglios comprometidos si era mayor la disección ganglionar.

Haga click aquí para ver la 9a parte >

 

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