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Cáncer de Estómago 

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11a PARTE

Gastrectomía Subtotal: el restablecimiento de la continuidad lo hacemos con una anastomosis término lateral, que puede ser toda la boca(Polya) (Dibujo 11) o parcialmente (Hofmeister)(Dibujo 12). Utilizamos sutura manual con vicryl 00, haciendo un surget de la cara posterior y luego comenzando por el centro con 2 hilos de vicryl realizamos surget con puntos ramberzados y hemostásicos siguiendo toda la línea de la mucosa, luego y al llegar a los angulos se regresa con puntos invaginantes hasta llegar al centro donde se unen las 2 suturas que son anudadas con un punto en 8. Luego se realiza un plano de reforzamiento del borde anterior. Se procede a realizar luego una entero-entero anastomosis yeyunal a unos 25 0 30 cm por debajo de esta anastomosis tipo Braunm. En algunos casos hemos utilizado la anastomosis mecánica con autosutura empleando la GIA 75 y luego el defecto gástrico y yeyunal lo cerramos con una TA de 55mm. Similar como en la gastrectomía total dejamos las sondas de Levine y la alimentación enteral.

 

 

 

9.1.9 Manejo Post.Operatorio.

Por lo general los pacientes han sido monitorizados en el transoperatorio evaluando su presión arterial, pulso, diuresis, y en algunos casos gases arteriales. De acuerdo al hematócrito se repondrán las unidades de sangre que sean necesarias, aunque somos partidarios de limitar en lo posible su utilización. Terminado el acto quirúrgico el paciente sale a cuidados intermedios por el lapso de 6 horas en la que se evalúa los signos vitales, control del dren y del hematócrito. A las 24 horas se inicia la alimentación por sonda, en la que se administra líquidos y concentrados energéticos con carbohidratos y proteínas, alimentación que se mantiene por el lapso de 5 o 7 días. A las 36 horas se retira la sonda de Foley, el paciente deambula solo, se inicia terapia respiratoria asistida con espirómetros, se retiran las medias antiembólicas y si se utilizó algún tipo de anticoagulante se lo mantiene por el lapso de 5 días. A los 7 días procedemos a valorar la anastomosis realizada para lo cual damos un medio hidrosoluble y visualizamos por tránsito gastrointestinal la función de la anastomosis, que comprobada su integridad se restablece la alimentación normalmente y el paciente es dado de alta. Durante todo el transopertorio administramos antibióticos preferible cefalosporina de primera generación. En caso se produzca fiebre que establezca una infección, se realizan los exámenes correspondientes y se cambia el esquema de antibiótico a cefalosporinas de tercera generación. En caso persista, se comunica al servicio de infectología y previos cultivos se tratara de establecer el agente causal y la razón de la infección.

 

9.1.10 Cirugía Paliativa.

Este tipo de cirugía se recomienda cuando no se puede realizar la extirpación curativa del cáncer, debido a la presencia de ascítis, carcinomatosis miliar, grandes masas ganglionares, invasión directa del páncreas, afectación bilateral o masiva del hígado. En estos casos la cirugía puede ser realizada para restablecer la continuidad intestinal con un bypass. Preferimos la anastomosis retrogástrica, sea transmesocólica o antecólica, latero-lateral.

Realizamos la gastrectomía paliativa solo en los siguientes casos sea total o subtotal:

La remoción del tumor sea factible y fácil.

Cuando hay una hemorragia proveniente del tumor.

Cuando existe perforación del tumor.

Criterios de Inoperabilidad: declaramos fuera de recurso quirúrgicos al paciente cuando se encuentra en los siguientes casos:

- Carcinomatosis peritoneal establecida por

exámenes o por laparoscopía.

- Múltiples metástasis hepáticas

- Ascitis maligna

- Karnofsky menos de 60

- Grave enfermedad concomitante.

 

Gastrostomía y Yeyunostomía. Son procedimientos que se realizan en casos que por la edad del paciente consideramos que se beneficiaran de tratamiento con quimioterapia, que pudiera reducir la masa tumoral y sean susceptibles de un procedimiento quirúrgico posterior. Sin embargo, los resultados que se obtienen no son satisfactorios por lo que su uso rutinario no lo aconsejamos.

Para la gastrostomía utilizamos por lo general una sonda de Petzer, fijada con doble jareta en bolsa de tabaco y exteriorizada por contrabertura lateral a la pared. La yeyunostomía la realizamos utilizando una sonda de flexifló, que se fija en el yeyuno con un recubrimiento de 10 cm de pared intestinal y por una jareta se lo fija a la pared abdominal.

 

9.1.11. Cáncer del cardias.

El adenocarcinoma del cardias es un tumor poco frecuente que está aumentando su incidencia paulatinamente, tiene peor pronóstico que el cáncer escamoso del esófago inferior y su tratamiento es motivo de controversias especialmente en lo relacionado a la radicalidad o no del tratamiento quirúrgico(55).

Tiene la particularidad de invadir localmente e infiltrar los ganglios celíacos, de la curvatura menor, esplénicos, para-aórticos y los supra pancreáticos por lo que el tratamiento que debe realizarse con fines curativos es la gastrectomía total con disección radical D3. En cuanto al abordaje la incisión que se ha preconizado es la vía toraco-abdominal, por la que se realiza la gastrectomía total con disección de los ganglios del Nivel 1,2,3, y que puede incluir la cola del páncreas. Este tipo de cirugía lleva una gran morbilidad que está relacionada a la extensión de la resección del órgano, a la extensión de la disección ganglionar y a la experiencia del cirujano. La operación aporta buenos efectos paliativos y el porcentaje de supervivencia a mediano plazo es alentador. En los casos iniciales y tempranos puede ser curativa.

 

9.1.12 Complicaciones de la Cirugía Gástrica.

Al enfocar el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico el cirujano debe tener en cuenta las complicaciones postoperatorias, inmediatas o tardías, y todas las consideraciones sobre la evolución de esta enfermedad, medir el riesgo real de morbilidad y mortalidad, así como el grado de difusión potencial o incapacidad postoperatoria antes de decidir sobre el tipo de resección que se realizará y la restitución de la continuidad intestinal.

La supervivencia en el cáncer gástrico como en otras neoplasias malignas, depende de las características biológicas del tumor, de la resistencia del paciente y de varios factores no bien definidos, mas que de la habilidad del cirujano o del tipo de intervención quirúrgica. Sin embargo, en la época actual solo la resección quirúrgica ofrece una esperanza de curación en algunos casos tempranos y como en todo procedimiento quirúrgico, existen riesgos, similares a cualquier cirugía gástrica, pero el paciente oncológico es más susceptible de desarrollarlas, dependientes del estado general y nutricional previo al tratamiento, los antecedentes patológicos, enfermedades concomitantes, la localización y extensión tumoral y en ocasiones relacionadas al tipo de anastomosis. Las complicaciones generales, como tromboembolísmo pulmonar, bronconeumonías y atelectasias y otras específicas en el orden de fístulas, dehiscencia, hemorragias, han disminuído presentándose en aproximadamente 2-4%, debido a un estadiaje oportuno del cáncer, a la preparación adecuada pre-operatoria y el seguimiento post-quirúrgico, comenzando con una terapia respiratoria inmediata, medidas antiembólicas, cobertura con antibióticos de mayor actividad, y la utilización rápida de la nutrición enteral.

Las complicaciones del postoperatorio de la gastrectomía incluyen aquellas producidas a corto plazo o inmediatas y aquellas que se denominan tardías, las que enumeramos a continuación.

 

Complicaciones tempranas:

Hemorragia

Infección

Íleo

Pancreatitis aguda postoperatoria

Filtraciones del muñón duodenal o de la anastomosis

Retardo de la evacuación gástrica y retención

 

Complicaciones tardías:

Síndrome de Dumping

Hipoglicemia o Dumping Tardío

Obstrucción del asa aferente y eferente

Reflujo alcalino biliar y esofagitis

Fistulas

Bezoares

Pérdida de peso, síndrome de estómago pequeño

Síndrome de malabsorción – Diarrea

Anemia

Hipoproteinemia

Enfermedad ósea

Recidiva tumoral

Cada uno de estos padecimientos deben tenerse en consideración al realizar la gastrectomía con fines de tratamiento, y pensar siempre la posibilidad de los mismos para en caso se produzcan dar el tratamiento adecuado.

 

10.2 Quimioterapia

Se ha utilizado a lo largo de los últimos 30 años diferentes tratamientos quimioterápicos sin que se haya obtenido hasta el momento resultados que sean estimulantes. Las combinaciones que han contenido las nitrosureas asociadas al 5-FU no mostraron una diferencia significativa ni en la sobrevida total ni en la sobrevida libre de recaída, aún agregándole a este tratamiento la doxorubicina los resultados fueron similares. (24-26)

La utilización de protocolos que incluyen mitomycina C tampoco ha demostrado diferencias significativas, aunque en un estudio de Estabe y col. en que se administró altas dosis de mitomycina C, demostró una sorprendente diferencia en la sobrevida con 7 recaídas en el grupo tratado contra 23 en el grupo control de un total de 70 pacientes randomizados. Otros estudios que han asociado combinaciones de 5-FU, mitomycina C, con VCR y MTX o con arabinósido de Cytocina no mostraban diferencias significativas en la sobrevida.(58)

Es de recalcar que la mayoría de la experiencia japonesa es basada en el uso de mitomycina C más el 5-FU y que se puede deber (1º) a que la clasificación para estadiaje japonesa es diferente a la usada en resto del mundo, (2º) a que la mayoría de los japoneses realizan disecciones ganglionares más extensas, aún en transoperatorio, con la mitomycina y el 5-FU más derivado de este, administrado en forma oral por casi dos años y (3º) al uso de modificadores de la respuesta biológica llamados OK-432 y PSK.

Los protocolos que contienen doxorubicina donde encontramos la asociación de 5-FU, doxorubicina y mitomycina C (FAM) no han mostrado diferencia en la sobrevida porque este debe ser usado solamente como protocolo de investigación.

Se ha utilizado quimioterapia más radioterapia simultáneamente, encontrándose resultados en los cuales unos han demostrado mejoría de sobrevida y otros no han demostrado diferencias en relación a los grupos controles, por lo que en base de estos resultados la radioterapia más el 5-FU ha quedado como pregunta abierta y está sujeta a investigación por intergrupos nacionales en los Estados Unidos.(60)

El uso de quimioterapia interperitoneal ha sido investigado muy entusiastamente por grupos japoneses, americanos y europeos, sin que hasta el momento exista una clara definición de Fase II con una sobrevida a 3 años de 68% para el grupo tratado contra el 27% del grupo control. (58-60)

Hasta el momento no existe una terapia adyuvante que realmente sea definitiva en mejorar las sobrevidas de los pacientes. Si hay cáncer gástrico macroscópico residual o márgenes positivos, la terapia postoperatoria, no debe ser considerada como adyuvante. Nuestros estudios randomizados deberán continuar siendo realizados para poder definir el futuro de la adyuvancia en cáncer gástrico, especialmente con uso de mitomycina, administrada en forma más temprana después de la cirugía y el uso de 5-FU y sus derivados administrándose en forma oral, tal como lo usan en la escuela japonesa.

A pesar de la gran diferencia que se tiene en tratamiento de cáncer de estómago avanzado, no es si no hasta después de los años 80 que los protocolos llamados de segunda generación fueron desarrollados como el EAP (etopósido, doxorubicina y platino), ELF (etopósido, leucovorina, 5FU), FAMTX ( MTX en altas dosis, 5FU, doxorubicina) y las infusiones continuas de 5FU más platinol, con algunas variantes de estos protocolos han superados los clásicos resultados obtenidos con FAM (5FU, doxorubicina, mytomicina). Analizaremos los más importantes resultados con estos protocolos.

La administración de 5FU en forma de infusión continua en un tratamiento de Rougier (60) y colaboradores, mostraron respuesta hasta del 56% con una mediana de sobrevida de 16 meses. A este protocolo se le agregó la epirubicina obteniéndose una aparente mejor respuesta con 71%, pero la sobrevida fue de solo 8 meses.

Un protocolo y que generó mucho entusiasmo es el EAP, que aunque no usaba el 5FU, produjo respuesta de hasta el 64%, la sobrevida media fue de 9 meses, pero esta sobrevida realmente mejora si se comparaba los tumores localmente avanzados contra los que tenían metástasis a distancia (sobrevida media 17 Vs. 8,5 meses), y si el paciente entraba en remisión completa con la combinación de quimioterapia más cirugía, la mediana de sobrevida fue de 24 meses. El mayor problema con este protocolo es que la toxicidad es excesiva con porcentaje de muertes tóxicas entre 10-25%.

Un protocolo que ha generado mucho entusiasmo es el EFL, en el que se usa leucovorina en altas dosis asociadas al 5 FU y el etopósido, han producido respuesta de 53% y una sobrevida media de 11 meses. Si se considera solo los tumores localmente avanzados la respuesta fue de hasta 70%. Haber agregado a este protocolo la epirubicina, platinol o el interferón no mejorará los resultados.

El uso de MTX en altas dosis asociados al 5 FU y a la doxorubicina, fue estudiado por primera vez por EORTC, tuvieron respuesta del 52% son una sobrevida media de 7 meses.

Los estudios randomizados en que se compararon los protocolos mencionados anteriormente (ELF, EAP, FAMTX, 5 FU en infusión más platino) contra el clásico FAM, mostraron una superioridad tanto en las respuestas como en la sobrevida media.

Investigadores en Finlandia compararon el FAMTX contra el mejor cuidado paliativo encontrando una sobrevida significativamente prolongada en el grupo de quimioterapia, resultados similares fueron obtenidos en Brasil, Suecia y Austria. (26-57-60)

El uso de un tratamiento previo a la cirugía fue iniciado luego de la observación realizada de las respuestas de los tumores avanzados de estómago, con la hipótesis de que una cirugía podía ser mejor realizada si existía una reducción de la masa tumoral. Ajani y colaboradores fueron los primeros en reportar el uso del EAP, con tres ciclos antes de la cirugía, observándose que de un 85% sometidos a cirugía 77% tuvieron resección curativas potenciales, la media de sobrevida fue de 15 meses. El mismo Ajani realizó un protocolo similar con 5 FU, etopósido, y platino (EFP), 72% de los pacientes tuvieron resección curativa potenciales y una mediana de sobrevida de 15 meses. Leichman y colaboradores utilizaron quimioterapia pre-operatoria asociados a terapia interperitoneal con floxuridina y platino, 92% de los pacientes fueron sometidos a laparotomía, 87% se les realizó una resección, la media de sobrevida es superior a los 17 meses. Kelsen y colaboradores usaron el FAMTX, obtuvieron un 74% de resecabilidad con la sobrevida media de 15 meses y para los que tuvieron resecciones curativas la sobrevida fue de 31 meses. (26-57-69)

 

10.3 Radioterapia.

Existen diferencias de opiniones respecto a la manera de combinar cirugía y la irradiación para el carcinoma gástrico. El problema principal de la irradiación intraoperatoria como único método de la radioterapia es que no se conoce la extensión patológica de la enfermedad y no pueden individualizarse los campos de radiación. Su posible ventaja es que los tejidos limitantes de dosis como intestino delgado, colon e hígado, pueden retraerse fuera de los campos de irradiación, tal retracción sin embargo, puede ser responsable de un número significativo de fallos marginales.

Puesto que del 30-50% de las lesiones gástricas son técnicamente irresecables, parecería atractivo el uso de algún grado de irradiación preoperatoria para variar el tamaño y la capacidad metastásica de la enfermedad. Si se usaran dosis moderadas de irradiación preoperatoria (4500-5000 cGy)en un intento de disminuir la enfermedad para aumentar la resecabilidad, aumentarían probablemente los riesgos de dehiscencia anastomótica, a no ser que las resecciones fueran amplias o uno de los extremos de la anastomosis no estuviera irradiado. Sin embargo no existen estudios aleatorios prospectivos que den evidencia final de que se altera la sobrevida. Se benefician en especial pacientes con lesiones en el límite de la resecabilidad. (26-59)

Con la irradiación postoperatoria los campos y las dosis podrían individualizarse en algún grado con campos potenciales según la extensión de la enfermedad; así si hay:

1) Ganglios linfáticos negativos más allá de la mucosa, pero dentro de la pared en el cual se hará un campo de irradiación pequeño para el área anastomótica, incluyendo el muñón duodenal, si era una lesión distal deberá considerar la inclusión de los ganglios primarios.

2) Ganglios linfáticos negativos con extensión más allá de la pared se diseñará un campo de irradiación moderado para cubrir las estructuras del lecho gástrico con áreas ganglionares, deberá considerarse la inclusión de todo el hemidiafragma izquierdo, especialmente en lesiones proximales.

3) Ganglios linfáticos positivos dentro de la pared, el campo cubrirá tanto las áreas de drenaje ganglionar primarias como las secundarias.

4) Ganglios linfáticos positivos con extensión más allá de la pared se hará un campo de tratamiento que cubra todo el lecho gástrico más las áreas de drenaje ganglionar linfático primarias y secundarias.

Las áreas ganglionares que se consideran peligrosas en cuanto a la extensión primaria incluyen la gástrica, gastroepiploica, tronco celíaco incluyendo el hilio hepático y la zona subpilórica, gastroduodenal, esplenosuprapancreática, retropancreáticoduodenal y paraesofágica, si son lesiones proximales.

Las cadenas ganglionares secundarias peligrosas comprenden la mesentérica superior y paraórtica.

La pauta usual es de 4500 a 5000 cGy en 5-6 semanas administrados en fracciones de 1.7 a 1.8 Gy, ocasionalmente se aumenta hasta un máximo de 5000 a 5500 cGy. (24-26)

La literatura disponible apoya el concepto que el adenocarcinoma gástrico es una lesión radiosensible, sin embargo la limitancia está en los órganos vecinos al campo de tratamiento, en estudios aleatorizados se ha demostrado una mejor sobrevida en pacientes sometidos a cirugía y radioterapia que a la de aquellos pacientes sometidos a cirugía o radioterapia solas.

La mayoría de los estudios sobre tratamiento combinado quimio-radioterapia se basa en los resultados obtenidos en pacientes inoperables y muestran que es mejor irradiación más 5 FU, que irradiación o 5 FU solos.

En la serie de la Mayo Clinic se utilizó 5 FU durante los tres primeros días de la irradiación (3500 a 4000 cGy) en los grupos combinados frente a la irradiación sola, la supervivencia media fue de 12 meses frente a 5,9 meses y la supervivencia a 5 años fue de 3 a 25 pacientes frente a 0 a 23 pacientes, en un estudio aleatorizado de doble ciego en pacientes con enfermedad irresecable. (24-26-59)

 

11.-Pronóstico

En general el cáncer de estómago tiene un pobre pronóstico. El estadio inicial tiene per se un mejor pronóstico que el cáncer avanzado o tardío. Además el uso de la linfadenectomía sistemática en el tratamiento del cáncer gástrico ha sido considerada como un factor de buen pronóstico al asegurar una mayor posibilidad de erradicar el tumor, aunque algunos autores cuestionan el hecho de elevar considerablemente la morbilidad dado que se extirpan un número considerable de ganglios negativos.

Desde el punto de vista histopatológico Iriyama et. al(56). establecieron el factor pronóstico de acuerdo a la clasificación de Laurén (intestinal y difuso) y es así que la supervivencia de los pacientes varía según la profundidad de la invasión tumoral en la pared gástrica. En los cánceres de tipo intestinal que invaden la serosa(S2) o los tejidos adyacentes (S3) tienen una tasa de sobrevida mayor que los del tipo difuso, pero cuando el cáncer está limitado sólo a la pared gástrica sin invasión (S0 o S1) el pronóstico es mejor para el difuso que para el intestinal. Estos estudios se oponen al concepto generalmente aceptado de que el cáncer difuso es de peor pronóstico que el intestinal(6,50).

En nuestro medio la mayoría de los casos se encuentran en estadíos avanzados, por lo que los tratamientos que se realizan son paliativos. Otro elemento que es indispensable establecer es que muchos de los pacientes que son sometidos a procesos quirúrgicos curativos sin que el procedimiento realizado reúna las características establecidas para dicha resección, por lo que la mayoría presentan recidivas locales a corto plazo, lo que se podría interpretar como un mal resultado.

 

11.1.Riesgo de recurrencia

Está relacionado con el estado de la enfermedad en el momento de la cirugía. Así en los que tienen sólo afectación de la mucosa con ganglios negativos la tasa libre de enfermedad es de 95% para resecciones D2, y 85% para D1.

Cuando el compromiso es de la pared (S0-S1) pero los ganglios son negativos la sobrevida es de 65% en D2, y de 52% en D1. Cuando hay compromiso de la serosa(S2-S3), con ganglios negativos es 47% en D2 y 30% en D1. Cuando los ganglios son positivos la sobrevida es del 15% en D2 y menos del 5% en D1. Cuando los ganglios a distancia son positivos la sobrevida a 5 años es casi 0%.

Lo anterior nos podría indicar que la clave para lograr mejor sobrevida es la cirugía radical, no conociendo si el extirpar más tejido es la causa del fenómeno o si producto de la extirpación de mas tejido se obtiene tumor no sospechado y el estadio cambia (Estado Migratorio del cáncer gástrico para los japoneses).

Existen también otros elementos que son para establecer el pronóstico y guardan relación con la actividad biológica y molecular del cáncer estableciendo como elementos de mal pronóstico:

Expresión de CD44

Expresión del erbB/2

Estado de los receptores de estrógeno

Expresión del p53

 

12.- Conclusión y Recomendaciones

El diagnóstico precoz es la clave en el tratamiento curativo del cáncer.

Recomendamos una endoscopía de control en pacientes mayores de 40 años que presenten síntomas digestivos.

Establecido el diagnóstico la Cirugía es la única modalidad de tratamiento que asegura la curación en el cáncer gástrico.

La cirugía extendida y radical tiene mayor morbilidad, por lo que su realización debe ser hecha por personal experimentado y con conocimientos de oncología digestiva.

Creemos que en nuestro medio un cirujano para realizarla debe tener un mínimo de 12 casos anuales operados.

 

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