Dr. Boris Zurita- Cueva, Dr. Jaime Velásquez Tapia.
Servicio de Neurocirugía
Hospital de la Policía Nacional
Hospital Naval
Guayaquil –Ecuador.
Correspondencia: Dr. Boris Zurita – Cueva
E-mail:
fedez95@gye.satnet.net
RESUMEN
Los
autores realizan un análisis del manejo microquirúrgico
de los aneurismas intracraneales operados en los últimos
catorce años, correlacionando esta experiencia con el
advenimiento de la cirugía endovascular. Se realiza una
breve revisión de la literatura actual.
Los
autores recomiendan que estas lesiones deben ser
manejadas lo más pronto posible con clipaje
microquirúrgico o endovascularmente. Los mejores
resultados en el clipaje se dan en pacientes jóvenes con
buen nivel neurológico, sin déficits secundarios a
isquemia hemisférica, en aneurismas de menos de 10 mm,
de circulación anterior, saculares, sin evidencia de
vasoespasmo radiológico (angiografía cerebral, doppler
transcraneal). El tratamiento endovascular estaría
recomendado en pacientes con mal nivel neurológico, mal
estado general, en aneurismas de la circulación
posterior y como tratamiento complementario al clipaje
definitivo, sobre todo en aneurismas grandes y
complejos.
Palabras Clave:
Aneurismas Cerebrales, Clipaje Microquirúrgico,
Tratamiento Endovascular.
SUMMARY
A correlation
between the authors´s surgical experience clipping
brain aneurysms and current endovascular techniques is
made.
The authors
recommend early repair of aneurysms microsurgically or
endovascularlly. Best results in microsurgical treatment
are possible in young patients with small anterior
circulation aneurysms operated in good clinical grade,
without evidence of of clinical or radiological
vasospasm.
The
endovascular treatment is recommended in poor grade
patients , elderly people, and as a complementary mean
in the management of giant and complex aneurysms.
Key –Words:
Brain aneurysms, Surgical clipping, Endovascular
treatment.
Introducción
La
cirugía moderna de los aneurismas intracraneales comenzó
con el advenimiento de la microcirugía y la producción
de microclips en los años 60. Las últimas cuatro
décadas, han sido de avances en los cuidados críticos,
neuroanestesia, técnicas microquirúrgicas y tecnología
en la producción de clips, que dramáticamente aumentaron
la seguridad y eficacia del tratamiento neuroquirúrgico.
El
clipaje microquirúgico es considerado el estándar de oro
en la oclusión de los aneurismas intracraneales; décadas
de experiencia, han demostrado que la mayoría de
aneurismas pueden ser curados por este método
(7).
Sin embargo, en el año 1990, la aparición del espiral de
Gugliemi cambió la historia del tratamiento de los
aneurismas; varias series clínicas han demostrado la
baja morbi-mortalidad con técnicas endovasculares,
haciendo de estas una alternativa real y atractiva al
clipaje microquirúrgico. El propósito de este artículo,
es revisar los diversos estudios y experiencia de la
literatura en ambos métodos, junto con la experiencia
personal de 14 años en la microcirugía de aneurismas
intracraneales, para lograr un consenso en las
indicaciones practicas y reales, con el único propósito
del beneficio a los pacientes que padecen esta terrible
enfermedad.
Cuales son los requerimientos principales para lograr el
éxito en un clipaje microquirúrgico?
Dependen de factores ligados a dos personajes: el
cirujano y el paciente obviamente. Analizaremos uno a
uno estos factores.
1.
Experiencia del equipo quirúrgico y de neurointensivo:
Existe
una curva de aprendizaje muy empinada en el clipaje
microquirúrgico de un aneurisma, la adquisición de
niveles altos de eficiencia técnica y seguridad
requieren años de experiencia dedicada a esta patología.
Esta cirugía, una de las mas complejas en neurocirugía,
requiere de un neurocirujano calificado, senior (mas de
10 años de experiencia), cuyo centro de trabajo reúna
los suficientes casos por año. Los cirujanos jóvenes
que quisieran dedicarse a esta cirugía deberían primero
operar con un tutor experto por varios años luego de
terminar su especialidad antes de lidiar quirúrgicamente
con esta patología. En este sentido, Yasargil menciona
un comentario muy valido: “La experiencia quirúrgica en
aneurismas intracraneales se logra operando los primeros
100 a 200 casos. Más allá de este nivel, dudo que la
destreza quirúrgica conlleve a una reducción
significativa en la mortalidad y morbilidad. Lo mas
importante es, que cuanto mas experiencia se tiene,
mejor la selección de los pacientes a ser sometidos a
cirugía” (23).
Un
cirujano experto sabe los requerimientos absolutos para
un buen clipaje son: un cerebro colapsado, presencia de
cisternas amplias, no evidencia de vasoespasmo , buena
autorregulación hemodinámica . Esto lo logra con
diuréticos intraoperatorios drenaje lumbar, punción
ventricular ,selección del mejor abordaje que permita
máxima exposición, drenaje de cisternas , navegación
cisternal y no retracción cerebral, utilización de
nimodipina o papaverina intraoperatoria. Evitar en lo
posible los clipajes temporales y si los utiliza hacerlo
en periodos de máximos de 3 minutos.
2.
Factores dependientes del Paciente:
2.
1. Grado clínico del paciente:
Uno de
los factores más importantes para el pronóstico de un
sangrado subaracnoideo por aneurisma roto es el nivel de
conciencia. Diversas escalas han sido utilizas y se ha
descubierto que el factor pronóstico más importante es
el nivel de conciencia y la presencia de déficits
neurológicos que impliquen vasoespasmo cerebral, como lo
son los déficits motores.
Las
diferencias entre los grados 1 y 2 de las escalas de
Hunt y Hess y de Botterell, tienen que ver con signos
meníngeos los cuales no tienen valor pronóstico y por lo
tanto no existen diferencias entre ambos grados.
Yasargil agrega una subdivisión a la escala de Hunt a
todos los grados, es decir, la presencia de un déficit
hemisférico motor como índice clínico de vaso espasmo
cerebral, estos factores si son pronósticos.
En
resumen, solo se debería operar en fase aguda los
pacientes en glasgow 15 sin déficits motores debidos a
vasoespasmo, independientemente a la escala que se
utilice. En los pacientes con buen grado de HSA, el
clipaje está asociado con un mejor pronóstico y menor
mortalidad intrahospitalaria
(14).Si
los pacientes están en altos grados de HSA y tienen alto
riesgo, la embolización con coils ha permitido que estos
pacientes puedan ser tratados por una técnica que otorga
protección contra el resangrado (“Dome Protection”)
con menos riesgo en comparación a la cirugía abierta
(7,14).
2.
2. Edad del paciente
El
tratamiento conservador en pacientes ancianos luego de
una ruptura aneurismática, está asociado con mal
pronóstico. Solo 20% de los pacientes tratados
conservadoramente están vivos a los 5 años, gran parte
de ellos debido a resangrados. El mal pronóstico aumenta
significativamente en pacientes de mas de 80 años; la
mayoría de estos muere dentro de los primeros tres meses
de la hemorragia subaracnoidea. Tratamientos como
antifibrinolíticos para reducir el resangrado, no son de
éxito en los pacientes ancianos y pueden contribuir a un
aumento en la mortalidad, a diferencia de los jóvenes,
en quienes se recomienda tratamiento lo más temprano
posible, ya que el pronóstico sin tratamiento es
bastante malo. En estos pacientes, es recomendable el
tratamiento endovascular, sobre todo si el estado
general del paciente es malo.
3.
Timing de la cirugía
Durante
mucho tiempo, existió debate sobre el momento ideal para
clipar un aneurisma. Uno de los primeros trabajos fue el
realizado por Norlen y Olivecrona en el año 1953
(12).
Ellos compararon dos grupos de pacientes; a los del
primer grupo los operaron antes de los 15 días del
sangrado y al otro grupo 15dias después. La mortalidad
del primer grupo estaba por encima del 50 %, y la del
segundo en menos del 5%. Posteriormente vinieron
trabajos que pregonaban la cirugía temprana, aduciendo
reducir el número de muertes durante el periodo de
espera que rodea el 30%. Los resultados fueron
alentadores
(18,19). En la
década de los 80, la escuela japonesa comenzó a operar
tempranamente aneurismas en todos los grados; sus
resultados fueron mejores que la historia natural de la
enfermedad. Los neurocirujanos de todo el mundo
comenzaron a operar con esa tendencia. Pero poco a poco,
se dieron cuenta que la mayoría de enfermos empeoraban o
morían (5,6).
Probablemente, porque el cerebro no estaba autorregulado
hemodinámicamente y cualquier cambio tensional arterial
era fatal para mantener una perfusión cerebral adecuada,
lo que se asociaba con infartos.
Kassel
comenzó el estudio comparativo ramdomizado internacional
que demostró que la cirugía tardía, realizada 15 días
después del sangrado, daba mejores resultados que la
cirugía temprana, pero ésta solo era recomendada en
ciertos pacientes con buen estado neurológico. Los
americanos realizaron otro estudio obteniendo cifras de
sus hospitales, que estaban en el estudio cooperativo, y
concluyeron que se podía operar con éxito dentro de los
10 días del sangrado, aduciendo que esto era debido a
una mejor infraestructura y un mejor manejo
postoperatorio de sus unidades hospitalarias
(8).
Tuvieron que pasar 30 años para darle nuevamente la
razón a Norlen y Olivecrona, en que los mejores
resultados se producen operando a los pacientes luego
de los 15 días del sangrado inicial.
(11)
Todo
aneurisma debe ser reparado lo más pronto posible. Si un
paciente está consciente, tiene buen grado neurológico,
y presenta un aneurisma sacular de circulación anterior
pequeño, se le debe ofrecer una curación definitiva con
clipaje microquirúrgico. Por otro lado, si las
condiciones del paciente no son buenas, con un Glasgow
de 14 o menos y tiene signos de isquemia hemisférica por
vasoespasmo, debe ser embolizado con coils tratando de
reparar definitivamente el aneurisma. A los 15 a 21días
o cuando mejore la situación clínica del paciente se
debe repetir el estudio angiográfico, y si existe un
remanente, se debe tratar de reembolizar o decidir un
clipaje definitivo microquirúrgico
(22).
De este modo, convertimos una situación emergente en una
situación estable, dándole tiempo al cerebro que
regularice sus condiciones hemodinámicas. Esta terapia
sirve para mejorar el estado neurológico preoperatorio
del paciente, permitiendo a los aneurismas ser clipados
fácilmente en diferido. Una excepción a esto, son los
pacientes en mal estado neurológico debido al efecto de
masa producido por un hematoma intraparenquimatoso
cerebral secundario a la ruptura de un aneurisma, estos
pacientes deben ser operados de urgencia evacuando el
hematoma, dejando una craneotomía descompresiva y
clipando el aneurisma. Se ha demostrado una sobrevida
mayor en estos pacientes, al ser intervenidos
quirúrgicamente, en comparación con el tratamiento
médico conservador
(15,17,20)
.
4.
Forma, Tamaño y Complejidad de la Lesión
Todos
los aneurismas de mas de10 mm, fusiformes, con cuellos
grandes, complejos multilobulados, en forma de ampollas
(Blister-like aneurysms), son primariamente de
tratamiento quirúrgico y en ocasiones de tratamiento
combinado endovascular y micro quirúrgico. La filosofía
de tratar parcialmente aneurismas grandes y gigantes con
coils y luego clipar el aneurisma en un estadio
diferido, permite a los pacientes neurológicamente
deteriorados, darles tiempo para que se recuperen. Esta
estrategia ofrece la mejor oportunidad a los pacientes
críticos a sobrevivivir hasta que llegue el tratamiento
definitivo microquirúrgico
(9,10,21)
(Fig.2).
5.
Cantidad de Sangre Cisternal Observada en la TAC
La
cantidad de sangre observada en las cisternas de la base
y la presencia de hemorragia intraventricular en los
ventrículos laterales, son factores de riesgo para que
se produzca isquemia cerebral e infartos secundarios a
vaso espasmo (3)
. El riesgo es independiente y aditivo o sumatorio. Es
preferible utilizar la escala modificada de Fisher, que
consiste en cuatro grados: Grado 1: existe sangre difusa
en las cisternas, de manera leve, sin hemorragia
intraventricular, aquí el riesgo de isquemia cerebral
tardía por vasoespasmo es de 10% .
Grado
2: minima sangre en cisternas con hemorragia
intraventricular bilateral; el riesgo es de 20%.
Grado
3: gran cantidad de sangre en cisternas sin hemorragia
ventricular el riesgo es de 20%.
Grado
cuatro: gran cantidad de sangre en cisternas con
hemorragia intraventricular bilateral, el riesgo de
isquemia tardía es de 40%
(2,4,13)
.
6.
Evidencia de Estrechamiento Arterial Angiográfico
Si
el paciente presenta estrechamiento arterial
angiográfico moderado mayor 25% a severo, es decir
mayor al 50% del diámetro del vaso aferente, aun cuando
el paciente esté en grado1 de nivel neurológico, tiene
un riesgo grande de infartarse postoperatoriamente, por
lo que es una contraindicación absoluta al tratamiento
quirúrgico (22).
Se
conoce que el grado de vasoespasmo angiografico no va de
la mano con un deterioro clínico y podemos tener
pacientes asintomáticos con un vasoespasmo severo,
probablemente por buenas colaterales y flujo marginal,
que es muy sensible a los cambios de presión arterial.
Estos pacientes son más lábiles a los cambios de presión
arterial y/o a clipajes transitorios durante la cirugía;
el cirujano debe abstenerse de operar, caso contrario
sometería al paciente a un infarto o isquemia
postoperatoria en el territorio vascular afectado por el
vasoespasmo. Esto sucede porque el estrechamiento
arterial limita el flujo sanguíneo regional más allá de
las necesidades metabólicas del cerebro y si las
colaterales fallan por hipotensión transitoria
transoperatoria, la isquemia y el consiguiente infarto
son la condición
(8)
(Fig.3).
7.
Localización
La
accesibilidad quirúrgica de un aneurisma es el factor
más importante en predecir el fracaso postoperatorio en
pacientes que son sometidos a clipaje microquirúrgico
(Fig.1). Diferente al tratamiento microquirúrgico, el
tratamiento endovascular es menos dependiente de la
localización del aneurisma, pero sí de la morfología de
la lesión. Los aneurismas del tope de la basilar son más
fáciles de cateterizar debido a su orientación en la
misma dirección del flujo sanguíneo, pero son
técnicamente un reto al ser tratados micro
quirúrgicamente, debido a su localización profunda y su
relación íntima de las arterias tálamoperforantes.
Lempert
et al. reportó una morbilidad de 2.8% y una mortalidad
relativa al procedimiento de 0% en 109 pacientes de
aneurismas de circulación posterior tratados con coils,
con una recanalización de 22.4% con un seguimiento
angiográfico de 7.1 meses. En un estudio retrospectivo
comparativo, el tratamiento endovascular demostró un
rango de 50% entre morbimortalidad micro quirúrgica
comparada con un 10% del tratamiento endovascular en
aneurismas rotos y no rotos del tope de la basilar. La
cirugía de los aneurismas de circulación posterior está
asociada a un riesgo quirúrgico superior debido a su
accesibilidad.
Todos
los aneurismas de circulación posterior deben ser
primariamente embolizados.
En los
aneurismas de la bifurcación de la arteria cerebral
media, la anatomía de la región pone al cirujano
endovascular ante un reto y la mayoría no son
indicativos de coils. Un estudio prospectivo de
embolizaciones de aneurismas de cerebral media rotos
encontró que estaban asociados a peor pronóstico
comparado con aneurismas embolizados en otras
localizaciones de la circulación anterior. Esto se debe
a que poseen bases anchas que incorporan parcialmente el
origen de las ramas del segmento M1. Estas
características aumentan el riesgo de complicaciones
isquémicas propias de la embolización; por lo tanto,
estos aneurismas deben ser clipados (fig.4).
Los
aneurismas pequeños de arteria comunicante anterior de
menos de 4 mm deben ser clipados, ya que están
relacionados frecuentemente a perforación y ruptura
durante el procedimiento endovascular; además el ángulo
agudo entre carótida y el segmento A1 es de difícil
manejo con el catéter sobre todo en aneurismas
pequeños. En cambio, aneurismas en posición
pósteroinferior, poseen un riesgo quirúrgico mayor y
deben ser embolizados
(1,15,16).
Conclusión
El
éxito en el tratamiento de los aneurismas intracraneales
depende de la experiencia del equipo médico en la
decisión del timing quirúrgico, el manejo
intraoperatorio quirúrgico, anestésico, y el manejo
neurointensivo.
Los
mejores resultados se dan en pacientes con aneurismas de
carótida interna, cerebral media y aneurismas del
segmento comunicante anterior con proyecciones anterior,
saculares únicos con buen nivel neurológico de ingreso
(Fig.1).
Los
grados 1 y 2 a. deben ser operados antes de los
tres días del sangrado. El coiling estaría reservado
para pacientes con mal nivel neurológico, de
circulación posterior. Si no pueden ser curados por
este método, pasarían a ser clipados en diferido cuando
el cerebro esté recuperado del daño inicial.
El
tratamiento combinado también estaría
indicado en
aneurismas complejos y gigantes.
Los
tratamientos combinados incluyen una protección de la
cúpula aneurismática durante la fase aguda, seguidos por
un potencial tratamiento microquirúrgico en un momento
óptimo, cuando el edema, vasoespasmo y disfunción
multisistémica se hayan resuelto
(21).
Combinando estos dos tratamientos se puede diseñar un
plan de batalla ideal, con un mínimo de daño colateral
(13)
.
El
tratamiento óptimo no está en polemizar el escoger entre
coiling o clipaje, sino en utilizar estas dos armas en
contra nuestro mayor enemigo: el Aneurisma.
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Fig.1:
Aneurisma típìco de carótida supraclinoidea
en el segmento comunicante posterior
reparado con éxito. Estos pacientes son
candidatos a clipaje microquirúrgico y
curación definitiva. |
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Fig.2 :
Aneurisma gigante de bifurcación de arteria
cerebral media con efecto de masa , cuello
ancho y de forma compleja, fue
reparado exitosamente con clipaje y
remodelaje con aneurismorrafía con
microsutura. Esta lesión no es
indicativa
de tratamiento endovascular. |
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Fig.3:
Paciente con aneurisma complejo de
bifurcación de cerebral media derecha
(figura de la izquierda) ,neurológicamente
sin deficits ,operado 12 días después del
sangrado. Realiza un posoperatorio
tormentoso con isquemia hemisferica por
alteración hemodinámica secundaria a
vasoespasmo angiografico (centro). La RNM 30
dias del posoperatorio, con el paciente
recuperado clínicamente. solo muestra un
infarto pequeño de cabeza de caudado
(derecha). Este paciente hubiera
evolucionado mejor si se operaba cuando todo
el periodo de vasoespasmo hubiese
terminado. |
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Fig.4:
Aneurisma típico de bifurcación de arteria
cerebral media con cuello ancho, los dos
segmentos M2 salen directamente de él .Se
necesito crear un nuevo cuello con
coagulación bipolar y luego clipaje
definitivo. |
