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Cuándo comenzar el Tratamiento con antiretrovirales (TAR) en infección por VIH?.

Autor: 

MEDICINA INTENSIVA GUAYAQUIL

                                                                        

 En la década de los 80 del siglo pasado XX, los pacientes que se infectaban VIH y tenían SIDA, no tenían mucha expectativa de vida, no más que unos pocos años. Hoy, hay más o menos unas 31 drogas antiretrovirales ARVs aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la infección por VIH o SIDA. La terapia antiretroviral standard consiste en la combinación de al menos tres drogas antiretrovirales, que suprimen al VIH y detienen la progresión de la enfermedad. Una enorme reducción en la tasa de mortalidad y morbilidad, en los pacientes infectados por VIH, además de mejorar su calidad de vida,  particularmente, si se inicia en estadios tempranos de la enfermedad. 1,2 La temprana iniciación de la terapia antiretroviral disminuye la frecuencia de transmisión sexual del VIH y los eventos clínicos. 3  

 INTRODUCCION.

La terapia antiretroviral TAR, se refiere al uso de agentes farmacológicos que producen un efecto inhibitorio específico contra la replicación o multiplicación  del VIH. Estos agentes pertenecen al menos a 6 clases de drogas: Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos ITIN, ITINt; los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos ITNN; inhibidores de proteasas IP; Inhibidores de la fusión IFs; Antagonista de los receptores CCR5 e inhibidores de las integrasas.

Las recomendaciones para TAR fueron publicadas por la Organización Mundial de la Salud, en el 2013. Los adultos y adolescentes, que son reactivos (VIH +), ellos pueden iniciar con una terapia de primera línea; dos inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósido ITIN, más un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido ITINN: (TDF) Tenofovir: (3TC) Lamivudine o (FTC) Emtricitabine mas (EFV) Efavirenz.

 Cuando la terapia antiretroviral TAR, está disponible en forma ampliada, la reducción de la transmisión heterosexual de VIH, es de aproximadamente 80%. 4

Las guías de la IAS (Sociedad Internacional del SIDA), para el tratamiento antiretroviral, recomiendan comenzar la terapia antiretroviral:

a.- Enfermedad por  VIH sintomática, o

b.- Enfermedad asintomática con contaje de CD4 menor a 350 células por mm3.       

Para los pacientes asintomáticos con recuentos de CD4 mayores a 350 células por mm3, la guía sugiere que se debe considerar escenarios particulares como cargas virales elevadas mayor a 100.000 copias por ml o una disminución rápida de CD4 mayor 100 células por mm3 por año, o para la prevención de la transmisión entre parejas. El análisis de 18 estudios de cohorte encontraron una mayor tasa de resultados combinados de SIDA y muertes en los pacientes que difirieron la terapia antiretroviral con CD4 entre 251-350 células por mm3, comparados con el inicio de tratamiento, en los pacientes con recuentos de CD4 mayores 350 células por mm3, lo que demuestra el beneficio clínico de una estrategia más precoz de tratamiento.5    

 

Recientes estudios han demostrado definitivamente que la terapia antiretroviral (TAR) reduce marcadamente la transmisión heterosexual de VIH, a parejas no infectadas por VIH, en medio de pacientes con contaje de CD4 de menos 550 células por mm3. Iniciar tempranamente el tratamiento antiretroviral, puede conferir beneficios clínicos, son seguros y bien tolerados. Los datos indican con insistencia un mayor descenso de tasas de muertes, infecciones oportunistas y cuadros graves no relacionados con el SIDA, así como una mayor supresión virológica y mejor recuperación inmunológica si se inicia el tratamiento con recuento CD4 entre 200 y 350 células por mm3. 6 Por eso, las normas actuales de tratamiento en Estados Unidos recomiendan iniciar el TAR en todos los pacientes infectados por VIH con recuentos de CD4 inferiores a 350 células por mm3.  En algunos estudios se ha sugerido que los pacientes con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células por mm3, tienen un menor riesgo de muerte en los años sucesivos si se instaura precozmente el TAR. 7,8

Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio de iniciar más precozmente el TAR en el transcurso de la enfermedad se ha desplazado a favor de comenzar el tratamiento con recuentos de células CD4 más alto. El nivel y cambios en la carga viral, es un importante indicador de progresión de la enfermedad.  

Cúal es el mejor régimen para empezar, hay que considerar varios escenarios: como factores virales, enfermedades asociadas al paciente, los posibles efectos adversos de los fármacos y las interacciones medicamentosas, el embarazo etc. Las combinaciones dosis fijas se han convertido en el pilar de los regímenes terapéuticos iniciales, y se han simplificado las opciones disponibles. La mayoría de los regímenes estarán formados por una combinación de dos ITIN (tenofovir mas emtricitabina), con un ITINN (Efavirenz) o un IP reforzado con ritonavir. En un estudio de 48 semanas de tenofovir más emtricitabina frente a zidovudina mas lamivudina, ambos con efavirenz, la combinación de tenofovir mas emtricitabina, no fue inferior a la combinación zidovudina más lamivudina para conseguir niveles de carga viral de ARN del VIH-1 menor 400 copias, también tenían mayores incrementos de recuentos de CD4, tasas menores de resistencia a fármacos y menos efectos adversos que diera lugar a la retirada del tratamiento que los tratados con zidovudina más lamivudina. Después de 96 semanas, los pacientes tratados con tenofovir mas emtricitabina también tenían más grasa en las extremidades y uno valores más bajos de triglicéridos que los tratados con zidovudina más lamivudina. 8,9

Profilaxis Post Exposición (PEP), es la medicación que se debe tomar, si hay una sospecha de haber estado expuesto al VIH entre las últimas 72 horas(3 días),  a relaciones sexuales de riesgo, accidentes laborales (pinchazos con agujas), para que la medicación sea má efectiva, debería iniciado la toma entre 72 horas del inicio del probable contagio del virus. La PEP, debería ser comenzada mejor, en las primeras horas posteriores al contacto con paciente reactivo para VIH.10

 

 

 

 

Bibliografía.

1.-WHO (2013) Consolidated Guideliens on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection.

2.-Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med 2009;360:1897-1899. [PubMed] Initiating ART at CD4 counts <500 cells/mm3 and older age were independently associated with increased mortality.

3.-Ray M, Logan R, Sterne JA, et al. The effect of combined antiretroviral therapy on the  overall mortalityof HIV-infected individuals. AIDS 2010;24:123-37.

4.-Castilla, Jesús PhD*.Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy in Reducing Heterosexual Transmission of HIV JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes:1 September 2005 - Volume 40 - Issue 1 - pp 96-10.

5.-Sterne Ja et al. Timing of initiation of antiretroviral teraphy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009;373:1352-1363.

6.-Phillips AN, Gazzard B, Gilson R, et al. Rate of AIDS disease or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naive individuals with high CD4 cell count. AIDS (London) 2007;21:1717-21.

7.-Gazzard BG, British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2008;9:563-608.

8.-Gallant JE, DeJesus E,Arribas JR, et al. Tenofovir DF.emtricitabine, and efavirenz vs. Zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N Engl J Med 2006;354:251-60.

9.-Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, et al. Tenofovir disopropil fumarate, emtricitabine, and efavirenz versus fixed dose zidovudine-lamivudine and efavirenz in antiretroviral-naive patients:virologic, immunologic, and morphologic changes-A 96 week analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:355-40.

10.-Lockman S. Treatment-for-prevention: clinical considerations.

 

 

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