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Artículos de salud para pacientes

CIRROSIS HEPATICA

Dr. Juan Diego Peña Carrasco

Gastroenterólogo - Hepatólogo

E-mail: consultas@gastroenterologosecuador.com

Para entender el funcionamiento normal de un órgano tan complejo como el hígado y aún mas, para comprender sus enfermedades, se requerirían semanas o meses de lectura e investigación por lo que en esta sección solo se intentará guiar al lector desde un punto de vista práctico para que tenga conocimiento de lo que sucede en la cirrosis.

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El Hígado es un órgano situado en la zona superior derecha del abdomen, por debajo de las costillas  y es considerado el laboratorio central del cuerpo humano ya que cumple con muchas funciones.

Desde el punto de vista microscópico esta constituido por células denominadas hepatocitos, vasos sanguíneos y linfáticos, células reticuloendoteliales y conductos biliares. Es de contextura suave y recibe entre 1 a 2 litros de sangre por minuto que le llega con oxigeno y materias primas obtenidas de los alimentos que se absorben en el intestino y que son metabolizados para luego ser distribuidos por el cuerpo.

Se lo considera como una esponja o filtro, pero su contextura suave se puede transformar en dura, áspera y rígida cuando se desarrolla la peligrosa enfermedad llamada cirrosis hepática.

La cirrosis hepática es la situación  a la cual se puede llegar a consecuencia de varias enfermedades del hígado entre las que podemos mencionar: 

  1. Ingesta de alcohol
  2. Enfermedades virales crónicas como la Hepatitis B, Hepatitis C.
  3. Enfermedades auto inmunes
  4. Por obstrucción del flujo de bilis dentro o fuera del hígado
  5. Obstrucción de vasos sanguíneos que entran o salen del hígado
  6. Por alteraciones metabólicas: Enfermedad de Wilson (Cobre),
  7. Hemocromatosis ( Hierro ), Galactosemia y otras,
  8. Deficiencia de Alfa 1 antitripsina, Porfiria cutânea tarda
  9. Por causas tóxicas como venenos o toxinas de diferentes tipos
  10. Por una esteatohepatitis ( Higado graso + inflamaciòn ) mantenida por largo tiempo
  11. Causa desconocidas ( Pacientes com cirrosis que no tienen antecedentes )

Como dijimos, el hígado de contextura suave se convierte en rígido con una serie de cambios que se pueden graficar así:

Agente agresivo ----------------- inflamación --------------------- necrosis de los hepatocitos ( muerte celular ) --------------- cicatrizacòn fibrosa --------------------------

------- alteración de los cordones celulares y de los vasos sanguíneos, al cicatrizar ---- formación de nódulos regenativos que alteran y comprimen la circulación como ----- ----------------------------   macro nódulos o micromódulos o mixtos.

La cirrosis puede ser leve, moderada o severa.  Los médicos la clasificamos de acuerdo al estadio de Childs en A – B, y la mas severa C, en base a datos clínicos y de laboratorio que se hacen en estos pacientes y que miden pruebas de las diferentes funciones que cumple el hígado y que nos dicen que tan afectadas están las mismas.

CRITERIOS DE CHILD – PUGH

PUNTOS

1 3
Bilirrubina

menos de 2

2 a 3

mas de 3

Albumina

mas de 3.5

2.8 a 3.5

menos de 2.8

T. de protombina

1 a 3

4 a 6

mas de 6

Ascitis 

no

leve

moderada

Encefalopatia

no

1 a 2

3 a 4

Clasificación:           A =  5 – 6 puntos,  B = 7 – 9 puntos, C = 10 – 15 puntos              

Así una cirrosis leve o clasificada como A puede no dar síntomas y diagnosticarse en forma fortuita en la evaluación del paciente o por el análisis de sus exámenes de laboratorio. Por el contrario una cirrosis severa, en donde las funciones del hígado están muy débiles se revelará con en un simple examen físico realizado en el consultorio o por los resultados de exámenes de laboratorio.

Complicaciones graves de la Cirrosis

  1. Desarrollo de Varices en el Esófago (Venas dilatadas en el esófago)
  2. Presencia de liquido en la cavidad abdominal (ASCITIS)
  3. Alteración de la función mental (Encefalopatía del cirrótico)
  4. Infecciòn del peritoneo ( Peritonitis o infecciòn intrabdominal grave )
  5. Daño de la funciòn Renal ( Sindrome hepato-renal )

DESARROLLO DE VARICES ESOFAGICAS

En su retorno al corazón la sangre no puede atravesar el hígado cirrótico y duro, por lo que busca vías secundarias de paso y las encuentra abriendo vìas de circulación colaterales, es decir, cañerías alternas de retorno, que forman las varices esofágicas que no están preparadas anatómicamente a recibir sangre con corriente de alta presión.

Las varices en esófago consisten en dilataciones de las venas de este órgano por las cuales circula sangre en alta presión.  Cuando esta última llega a un punto crítico (sobre 12 mm de mercurio) se produce la ruptura de las venas con severas hemorragias, lo cual es considerado una emergencia médica con un alto riesgo de mortalidad.

Este sangrado se manifiesta por la expulsión de sangre por la boca (hematemesis) y/o el recto (melena o enterorragia) asociado a un paciente pálido, sudoroso, frío con tendencia al sincope o desmayo con una baja de la presión arterial, taquicardia y posibilidades de shock y muerte sino se actúa inmediatamente.

VARICES ESOFAGICAS Y RIESGO DE SANGRADO

EL RIESGO ES MAYOR EN:

  1. CIRROSIS DESCOMPENSADA, CHILD C
  2. VARICES GRANDES AL EXAMEN ENDOSCOPICO
  3. VARICES CON PUNTOS ROJOS AL EXAMEN ENDOSCOPICO
  4. GRADIENTE DE PRESION PORTAL SOBRE 12 mm. de Mercurio

El riesgo de que un paciente con cirrosis compensada, ( Child A o B ) desarrolle varices esofágicas es del 45% al 85% en un lapso entre 6 a 10 años

Si el diagnóstico de cirrosis se hace cuando esta mas avanzada ( Child C ), la mayoría de pacientes ya tendrá varices y el riesgo de que puedan sangrar será cronológicamente en mucho menor tiempo 

Por su tamaño las várices se clasifican en grados de:  I (pequeñas) a IV ( grandes )

Mientras mas grandes sean ( grado III y IV ) mayor riesgo de ruptura y sangrado

Cuando se hace la endoscopia del esófago y se evalúan las varices, la presencia de puntos rojos y de otros marcadores sobre las mismas son indicadores de que tienen

un alto riesgo de sangrar

   

El sangrado por varices esofágicas no se produce si el gradiente de presión  venosa-hepática es menor de 12 mm de mercurio. En otras palabras la presión venosa portal debe ser de 12 mm Hg. o mayor a la presión de la vena cava para  que se pueda producir una ruptura de las várices y el sangrado.  En la práctica medica, no se toman estas presiones pues los métodos para hacerlo pueden ser peligrosos para el paciente.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS 

  1. Los pacientes en quienes se sospecha pueden tener hemorragia por varices esofágicas deben de ser hospitalizados de emergencia

 

  1. Aquellos con hemorragias severas y agitación requerirán traslado a unidades de terapia intensiva donde se les pondrá un tubo en la vía aérea para evitar aspiraciones pulmonares

 

  1. Deben de recibir de emergencia medicinas intravenosas que bajen la presión de las venas como octrotido o somatostatina. La dosis de octreotido es 100 microgramos  en bolus seguida de una infusión de 50 microgramos/hora.

 

  1. Hay que realizar una endoscopia digestiva alta lo mas pronto posible que tenga potencial terapéutico con esclerosis o ligadura de las varices sangrantes

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