CIRROSIS HEPATICA
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Dr.
Juan Diego Peña Carrasco |
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Gastroenterólogo -
Hepatólogo |
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E-mail:
consultas@gastroenterologosecuador.com |
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Para entender el funcionamiento normal
de un órgano tan complejo como el hígado y aún mas, para comprender
sus enfermedades, se requerirían semanas o meses de lectura e
investigación por lo que en esta sección solo se intentará guiar al
lector desde un punto de vista práctico para que tenga conocimiento
de lo que sucede en la cirrosis.
El Hígado es un
órgano situado en la zona superior derecha del abdomen, por debajo
de las costillas y es considerado el laboratorio central del cuerpo
humano ya que cumple con muchas funciones.
Desde el punto de vista microscópico esta constituido por células
denominadas hepatocitos, vasos sanguíneos y linfáticos, células
reticuloendoteliales y conductos biliares. Es de contextura suave y
recibe entre 1 a 2 litros de sangre por minuto que le llega
con oxigeno y materias primas obtenidas de los alimentos que se
absorben en el intestino y que son metabolizados para luego ser
distribuidos por el cuerpo.
Se lo considera como una esponja o filtro, pero su contextura suave
se puede transformar en dura, áspera y rígida cuando se desarrolla
la peligrosa enfermedad llamada cirrosis hepática.
La cirrosis hepática
es la situación a la cual se puede llegar a consecuencia de
varias enfermedades del hígado entre las que podemos mencionar:
-
Ingesta de alcohol
-
Enfermedades virales crónicas como la Hepatitis
B, Hepatitis C.
-
Enfermedades auto inmunes
-
Por obstrucción del flujo de bilis dentro o fuera
del hígado
-
Obstrucción de vasos sanguíneos que entran o
salen del hígado
-
Por alteraciones metabólicas: Enfermedad de
Wilson (Cobre),
-
Hemocromatosis ( Hierro ), Galactosemia y otras,
-
Deficiencia de Alfa 1 antitripsina, Porfiria cutânea tarda
-
Por
causas tóxicas como venenos o toxinas de diferentes tipos
-
Por
una esteatohepatitis ( Higado graso + inflamaciòn ) mantenida
por largo tiempo
-
Causa desconocidas ( Pacientes com
cirrosis
que no tienen antecedentes )
Como dijimos, el hígado de
contextura suave se convierte en rígido con una serie de cambios que
se pueden graficar así:
Agente agresivo
----------------- inflamación ---------------------
necrosis de los hepatocitos ( muerte celular )
--------------- cicatrizacòn fibrosa
--------------------------
------- alteración de los
cordones celulares y de los vasos sanguíneos, al cicatrizar ----
formación de nódulos regenativos que alteran y comprimen la
circulación como ----- ---------------------------- macro
nódulos o micromódulos o mixtos.
La cirrosis puede ser
leve, moderada o severa. Los médicos la clasificamos de acuerdo al
estadio de Childs en A – B, y la mas severa C, en base
a datos clínicos y de laboratorio que se hacen en estos pacientes y
que miden pruebas de las diferentes funciones que cumple el hígado y
que nos dicen que tan afectadas están las mismas.
CRITERIOS DE CHILD – PUGH
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PUNTOS |
1 |
2 |
3 |
|
Bilirrubina |
menos de 2 |
2 a 3 |
mas de 3 |
|
Albumina |
mas de 3.5 |
2.8 a 3.5 |
menos de
2.8 |
|
T. de
protombina |
1 a 3 |
4 a 6 |
mas de 6 |
|
Ascitis |
no |
leve |
moderada |
|
Encefalopatia |
no |
1 a 2 |
3 a 4 |
Clasificación:
A =
5 – 6 puntos, B
= 7 – 9 puntos,
C =
10 – 15 puntos
Así una cirrosis leve
o clasificada como A puede no dar síntomas y diagnosticarse en forma
fortuita en la evaluación del paciente o por el análisis de sus
exámenes de laboratorio. Por el contrario una cirrosis severa, en
donde las funciones del hígado están muy débiles se revelará con en
un simple examen físico realizado en el consultorio o por los
resultados de exámenes de laboratorio.
Complicaciones
graves de la Cirrosis
-
Desarrollo de Varices en el Esófago (Venas
dilatadas en el esófago)
-
Presencia de liquido en la cavidad abdominal
(ASCITIS)
-
Alteración de la función mental (Encefalopatía
del cirrótico)
-
Infecciòn del peritoneo ( Peritonitis o infecciòn intrabdominal
grave )
-
Daño
de la funciòn Renal ( Sindrome hepato-renal )
DESARROLLO DE VARICES ESOFAGICAS
En su retorno al corazón la sangre
no puede atravesar el hígado cirrótico y duro, por lo que busca vías
secundarias de paso y las encuentra abriendo vìas de circulación
colaterales, es decir, cañerías alternas de retorno, que forman las
varices esofágicas que no están
preparadas anatómicamente a recibir sangre con corriente de alta
presión.
Las varices en esófago consisten en dilataciones de
las venas de este órgano por las cuales circula sangre en alta
presión. Cuando esta última llega a un punto crítico (sobre 12 mm
de mercurio) se produce la ruptura de las venas con severas
hemorragias, lo cual es considerado una emergencia médica con un
alto riesgo de mortalidad.
Este sangrado se
manifiesta por la expulsión
de sangre por la boca (hematemesis) y/o el recto (melena o
enterorragia) asociado a un paciente pálido, sudoroso, frío con
tendencia al sincope o desmayo con una baja de la presión arterial,
taquicardia y posibilidades de shock y muerte sino se actúa
inmediatamente.
VARICES ESOFAGICAS Y RIESGO DE SANGRADO
EL RIESGO ES MAYOR EN:
-
CIRROSIS
DESCOMPENSADA,
CHILD C
-
VARICES
GRANDES
AL EXAMEN ENDOSCOPICO
-
VARICES CON
PUNTOS ROJOS
AL EXAMEN ENDOSCOPICO
-
GRADIENTE DE
PRESION PORTAL SOBRE
12 mm.
de Mercurio
El riesgo de que un paciente con cirrosis compensada, ( Child A o B
) desarrolle varices esofágicas es del 45% al 85% en un lapso entre
6 a 10 años
Si el diagnóstico de cirrosis se hace cuando esta mas avanzada (
Child C ), la mayoría de pacientes ya tendrá varices y el riesgo de
que puedan sangrar será cronológicamente en mucho menor tiempo
Por su tamaño las várices se clasifican en grados de: I (pequeñas)
a IV ( grandes )
Mientras mas grandes sean ( grado III y IV ) mayor riesgo de ruptura
y sangrado
Cuando se hace la endoscopia del esófago y se evalúan las varices,
la presencia de puntos rojos y de otros marcadores sobre las mismas
son indicadores de que tienen
un alto riesgo de sangrar
El sangrado por varices esofágicas no se produce si el gradiente de
presión venosa-hepática es menor de 12 mm de mercurio. En
otras palabras la presión venosa portal debe ser de 12 mm Hg. o
mayor a la presión de la vena cava para que se pueda producir
una ruptura de las várices y el sangrado. En la práctica medica, no
se toman estas presiones pues los métodos para hacerlo pueden ser
peligrosos para el paciente.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS
-
Los pacientes en quienes se sospecha pueden
tener hemorragia por varices esofágicas deben de ser
hospitalizados de emergencia
-
Aquellos con
hemorragias severas
y agitación requerirán traslado a unidades de terapia intensiva
donde se les pondrá un
tubo en la vía
aérea para evitar aspiraciones pulmonares
-
Deben de recibir de
emergencia medicinas intravenosas que bajen la presión de las
venas como octrotido o somatostatina. La dosis de
octreotido es 100 microgramos en bolus
seguida de una infusión de 50 microgramos/hora.
-
Hay que realizar una endoscopia digestiva alta lo mas
pronto posible que tenga potencial terapéutico con
esclerosis o ligadura de las varices
sangrantes
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