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El traumatismo craneoencefálico

golpes en la cabezaEl traumatismo o como muchos autores prefieren denominarlo “ Enfermedad Traumática ”, representa un grave problema de salud pública en los países desarrollados y subdesarrollados. Dentro de este grupo de procesos el “ Traumatismo Craneoencefálico “ 

( TCE ) constituye la primera entidad como causa de mortalidad.

Se considera que cada siete segundos ocurre un TCE y una defunción cada cinco minutos, muy particularmente entre la población joven; además contribuye al fallecimiento, de al menos el 45% de los casos de politraumatismo.

En la Sociedad en que nos ha tocado vivir, el desarrollo tecnológico en los diversos ámbitos también ha supuesto un notable incremento de los riesgos de TCE. Estos riesgos tan elevados  están relacionados con el desarrollo industrial, la construcción o el trafico desorbitado de nuestras ciudades y carreteras.

Son pocos los estudios  sobre el impacto económico que esta enfermedad acarrea; en 1980 el costo en los EE.UU fue de cuatro millones de dólares; en 1984 aumentaron entre nueve y doce mil quinientos millones de dólares, esto no es de extrañar y que en ese País cada año se diagnostican dos millones  de TCE en el servicio de urgencias.

Sin embargo, es difícil aun en los países desarrollados hacer frente a esta situación mediante planes nacionales, dado que carecemos de información suficiente sobre aspectos básicos como ¿donde? y ¿cómo? se producen los accidentes o ¿ con qué? frecuencia y gravedad, y otras interrogantes que a pesar de los esfuerzos realizados en grandes centros no se pueden solucionar.

La morbilidad y las secuelas también son muy frecuentes e importante por su trascendencia sociofamiliar, laboral y económico. Esta morbilidad adquiere además un enorme significado en las secuelas físicas y psicológicas, por lo tanto en la dignidad de la persona enferma.

 

¿Que entendemos por Traumatismo Craneoencefálico?

Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energía mecánica.

Esta definición incluye causas externas que pudiesen resultar en conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el nivel de la primera vértebra cervical.

 

¿Cuándo consideramos un Traumatismo Craneoencefálico Grave?

El Trauma Craneoencefálico, grave se ha convertido en las Unidades de Terapia  Intensiva en el paradigma de la patología  Neurológica Aguda, sufriendo en los últimos 25 años, cambios y avances en el manejo de esta entidad patológica.

La letalidad depende del tipo de TCE., siendo la global de 1,5%.  Pero la del TCE. Grave oscila entre 40-60%, encontrándose en los países subdesarrollados superior al 80% y está más relacionada con factores secundarios como trastornos respiratorios graves asociados y shock hipovolèmico.

Existe una forma para determinar el nivel de conciencia de estos paciente y por ende el pronostico, corresponde a la Escala de coma de Glasgow (ECG), abarcando de 3 puntos (Coma Profundo) hasta 15 puntos (conciencia normal).

Si la ECG es menor a 8 se considera un trauma craneoencefálico grave; moderado, si la estancia en el hospital es de 48H00 o más y se da uno de los siguientes factores: Cirugía Craneal, Tac anormal o ECG de 9-12; y trauma leve si la ECG es entre 13-15.

En realidad el TCE leve sé subclasifica en: Leve real si la  ECG es de15 y Leve de alto riesgo si la ECG es entre 13-14.

Independientemente de su gravedad, los TCE. pueden ser clasificados en su ingreso a emergencias:

Bajo Riesgo: Casos asintomáticos; Cefalea; Vértigo; hematoma, laceración o abrasión del cuero cabelludo; ausencia de los criterios de riesgo moderado o alto.

Moderado  Riesgo: Cambio en el nivel de conciencia en el momento del traumatismo o con posterioridad a este, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, historia no fiable o inadecuada sobre el mecanismo del traumatismo, edad por debajo de los dos anos ( salvo que el traumatismo sea muy trivial); convulsión postraumática, vomito, perdida de la memoria después del trauma, lesiones faciales graves, signos de fractura en la base de cráneo, sospecha de maltrato infantil, lesiones penetrantes leves en el cráneo, fracturas craneales.

Alto Riesgo: Nivel de conciencia deprimido y no atribuible con claridad al alcohol, drogas u otra causa, signos neurológicos focales, disminución progresiva de la conciencia, lesiones penetrantes severas en el cráneo.

 

CONCLUSIONES:

Un  hecho preocupante en muchos países es la carencia de información sobre algunos aspectos epidemiológicos del traumatismo craneoencefálico que son admitidos internacionalmente como fundamentales para la planificación de programas para disminuir su grave impacto en morbilidad, mortalidad, asistencia sanitaria y costo económico.

Se desconoce el número real de casos que fallecen en el lugar del accidente y no hay estudios necropsicos que valoren el papel del alcohol y otros agentes psicoactivos en estos casos, por ello la confirmación del nivel de alcoholemia y estudiar la presencia de drogas psicoactivas debería ser una practica rutinaria.

Tampoco se conoce sistemáticamente si en los casos por accidentes de tráfico el conductor u ocupante del vehículo llevaba el cinturón de seguridad abrochado, si había y funciono el airbag, o si el conductor de un vehículo de dos ruedas o su acompañante usaron el casco.

Todas estas consideraciones justifican la necesidad de iniciar la creación de registros de trauma; centralizados en los grandes hospitales con una área geográfica de referencia importante.

En ellos podrían estudiarse un conjunto mínimo de  variables y hacer un seguimiento a medio y largo plazo de los TCE identificados en las diversas áreas hospitalarias de ingreso de estos tipos de paciente

 

TRAUMATISMO  CRANEOENCEFÁLICO  LEVE: 

POTENCIALMENTE  GRAVE    

DR ALBERTO VALAREZO CH.

Neurocirujano

La definición de TCE leve en la literatura medica es confuso, algunos estudios lo definen como perdida momentánea de la conciencia después del trauma craneal, otros lo definen como prolongada amnesia  postraumática.

 En cambio que el  traumatismo craneoencefálico   potencialmente grave es todo impacto craneal aparentemente leve con  probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumátismo.

Generalmente se acepta como TCE leve a todo paciente cuyo nivel de conciencia  de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (ECG) es de 13 a 15.

Se estima que un millón y medio de americanos experimentan anualmente TCE considerado leve, y   que al menos el 10% de los pacientes con TCE finalmente severo fueron capaces de hablar después del accidente.

Desde una perspectiva diferente algunos autores han establecido que el riesgo de complicaciones neurológicas graves en los TCE  leve oscila del 1% al 3%. Así por ejemplo en la serie estadística de Mendelow, sobre 865 TCE inicialmente alertas y orientados, un 1.3 % desarrollaron hematomas intracraneales.

El llamado Síndrome Concusional Postraumático puede causar serias disfunciones Psicosociales ya que los síntomas pueden incrementarse hasta un mes después del trauma y durar hasta 3 a 6 meses, los síntomas más comunes son insomnio, cefalea, irritabilidad y fatiga

La  importancia de identificar este grupo de TCE leve de alto riesgo, es  de alertar y tomar en cuenta como grave hasta que el examen neurológico  y  el diagnostico por imagen nos de la pauta de clasificarlos  en TCE leve o TCE leve de alto riesgo.

Por lo tanto esto nos demuestra que los enfermos con mayor probabilidad de recibir inadecuados diagnósticos y tratamientos no serian los mas graves ya que estos son plenamente identificados, sino los inicialmente menos severos.

Puesto que el objetivo del tratamiento de los TCE leve es el mismo que el de los graves (Conseguir un resultado optimo previniendo el daño cerebral secundario) es necesario desarrollar protocolos que facilitando la detección precoz de las complicaciones no sean prohibitivamente onerosos o extremadamente molestos para el paciente. Para ello deben determinarse previamente los eventos que son marcadores de gravedad en los TCE leve.

 

Factores de Riesgo:

Variables Clínicas: Aunque existe factores extracraneales  capaces de deteriorar el estado neurológico de un traumatizado, el elemento determinante de la evolución neurológica en un TCE leve radica en la presencia , o ausencia, de una lesión intracraneal traumática.

Por lo que respecta al mecanismo lesional las opiniones son discrepantes. Mientras que para algunos el riesgo de un hematoma en un adulto es mayor tras las caídas que en los accidentes de tráfico, para otros los adultos atropellados o lesionados en colisiones de bicicletas con automóviles, son el grupo con mayor probabilidad de presentar lesiones intracraneales.

En torno a la edad si existe amplia coincidencia en la bibliografía. La posibilidad de un hematoma en los TCE leve es de 2 a 3 veces mayor en un adulto que en un niño. Si el paciente tiene mas de 60 años el riesgo relativo de deterioro neurológico es mas alto incluso 10 veces superior.

La perdida transitoria de conciencia es en opinión de algunos autores un predictor clínico independiente de anormalidades en la Tomografía Axial Computarizada (TAC), o al menos un factor que multiplica el riesgo relativo por dos.

La amnesia o perdida de la memoria de duración superior a 5 minutos, se asocia con un riesgo de 3.3%. El valor predictivo positivo se incrementa hasta el 60% cuando coexisten amnesia  y agitación; en ausencia de la primera la agitación supone una probabilidad  de lesión intracraneal del 16.7%.

Las cefaleas o dolores de cabeza, y los vómitos son también síntomas valiosos al estar ligados a incrementos  del riesgo de deterioro neurológico.

De los signos de la exploración clínica el mas destacable es el nivel de conciencia hasta tal punto que es utilizado para clasificar la gravedad del TCE. Desde 1989 los pacientes con una ECG de 13  hasta 15 puntos son considerados como TCE Leve. Sin embargo, en los últimos años después de varias publicaciones se consideran leves los TCE con ECG 14 a 15 puntos, ya que los pacientes con 13 puntos que han sufrido perdida de la conciencia, o presentan amnesia, registran un 40.3% de anormalidades tomográficas, o un 32 % de lesiones intracraneales y 10% precisan de intervenciones Neuroquirúrgicas, por lo que parece que lo mas adecuado es catalogarlos al menos de moderados.

En los pacientes con 14 puntos de la ECG, la cuantía de anomalías intracraneales es de 16 %. Aunque una ECG de 15 puntos no excluye la presencia de patología cerebral traumática, los hallazgos son mas infrecuentes, del 5.9% al 13% de lesiones tomográficas incluidas fracturas. No obstante, debe tenerse en cuenta que una ECG de 15 no es equivalente a un estado mental normal, ya que el enfermo puede estar algo aletargado o presentar déficit de memoria.

Actualmente se considera TCE leve de alto riesgo  aquellos  con ECG 13 y 14 con algún tipo de anormalidad  aguda demostrada en tomografía cerebral o Rx.  craneal  , así como los paciente con ECG 15 con presencia de fractura craneal.

Los signos focales son considerados también variables clínicas de alto riesgo, particularmente si se asocian a fractura craneal y edad superior a 60 años o agitación.

 

Recomendaciones:

Tras la anamnesis, exploración y clasificación de un traumatismo  aparentemente leve surge dos decisiones cruciales: Admitir al paciente para observación hospitalaria o remitirlo a su domicilio y cuando consultar con el Neurocirujano, para ello se debe de tomar cuenta lo siguiente:

Ø       Confusión o depresión de la conciencia.

Ø       Fractura Craneal.

Ø       Signos o síntomas neurológicos.

Ø       Dificultad en la asistencia del paciente Ejm: Ingestión de alcohol, drogas,   antecedentes de  epilepsia o enfermedad psiquiátrica, u otras  condiciones medicas que puedan enmascarar el nivel de conciencia.

Ø       Paciente con algún tipo de lesión cerebral aguda demostrada en tomografía así el paciente se encuentre con ECG de 15 puntos.

Ø       Todo paciente mayor a 60 años de edad.

Ø       Paciente con trauma facial.

“La amnesia temporal después del trauma con total recuperación no es indicación de ingreso”.

 

Conclusiones:

Ciertos pacientes con TCE leve, tienen probabilidades significativas de considerarse de alto riesgo, por lo tanto  la acuciosidad del medico de emergencia en saber diferenciarlos es clave para poder prevenir o predecir complicaciones y saber que pacientes se deben de ingresar a observación y cuáles deben ser interconsultados al medico Neurocirujano.

Además la sintomatología antes mencionada permitirá al lector  ponerse  en alerta para saber que un TCE leve puede acarrear  lesiones cerebrales serias e inclusive la muerte del traumatizado.

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