TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

1.- Programa de deshabituación tabáquica:

2.- Tratamiento Farmacológico

3.- Oxígenoterapia domiciliaria 

4.- Rehabilitación Respiratoria: entrenamiento muscular,programa de nutrición, educación y calidad de vida 

5.- Ventilación  mecánica no invasiva

6.- Tratamiento quirúrgico. 

7.- Exacerbaciones

 

1.- DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

Este constituye el paso más importante  para lograr un adecuado control de la EPOC, disminuir sus efectos letales y mejorar la calidad de vida.  Existen varias estrategias de lucha antitabáquica y se han desarrollado programas adecuados  para el abandono del tabaquismo. 

Se debe considerar dos aspectos: prevención y deshabituación propiamente dicha. 

 

PREVENCIÓN:

1.- La motivación y campaña preventiva dirigida a los médicos especialistas y no especialistas, a los profesores y estudiantes universitarios de medicina, y a todo el personal sanitario, ya que todos ellos deben actuar como modelos y educadores para  la comunidad y la población  en general.  

2.- Se debe establecer la verdadera incidencia del hábito en la población ecuatoriana, que según algunos reportes se ubica alrededor del 28%, con tendencia a crecer en la actualidad.   El grupo de mayor riesgo para el inicio de este hábito se ubica entre los 13 y 14 años de edad, por lo que se impone de forma inmediata la campaña antitabáquica  en  estudiantes de colegios secundarios, para actuar  preventiva y oportunamente evitando que los estudiantes se inicien en esta drogo dependencia. 

3.- Es necesaria la intervención directa de las Sociedades de Salud Respiratoria  en todos los planes y programas encaminados a combatir y prevenir el consumo del tabaco, sumando los esfuerzos con las instituciones públicas y privadas, que trabajen en este campo.

 

DESHABITUACIÓN. 

Dejar de fumar es un verdadero proceso que requiere la participación de un grupo multidisciplinario para alcanzar los objetivos propuestos.

Se debe identificar a los fumadores de la población en gene-ral y especialmente entre los consultantes de los servicios de salud, y sobre ellos se debe actuar.

Las etapas que se deben considerar según el modelo de Prochaska son: 

Precontemplación:  el fumar no le causa al paciente ningún problema y no ha planificado dejarlo. 

Contemplación:  el fumar le supone un problema.  Ha  podido hacer algún intento de dejarlo.  Está dispuesto a dejarlo en los próximos meses. 

Preparación y acción:  el paciente está en fase activa de dejarlo , o hace al menos seis meses que no fuma.

Mantenimiento:  una vez que ha superado todas las etapas ,  se debe mantener la vigilancia  y el apoyo para evitar que el paciente sufra recaídas. 

Existen dos formas de actuar para la deshabituación tabáquica:  la intervención mínima  y el tratamiento especia-lizado.

 

INTERVENCIÓN MÍNIMA. 

Pautas para la intervención mínima: 

1.- Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita: 

Se debe identificar a los pacientes fumadores en cada visita o consulta médica, y siempre se consignará  en la historia clínica o en la hoja de registro, anotando el tiempo que fuma y la cantidad de cigarrillos que consume. 

 

2.- Consejo permanente para dejar de fumar: 

Se debe indicar  la supresión del tabaco a todo fumador  con la autoridad moral que tiene el profesional médico como: educador, consejero y prescriptor de la terapia  antitabáquica y de esta manera influir personal, profesional y socialmente sobre los fumadores y la comunidad.  

3.- Identificar  a aquellos fumadores que quieren dejar de fumar o hacen un intento de abandono:

Este paso es de vital importancia ya que existiendo de antemano voluntad del paciente fumador, el médico no debe desaprovechar esta oportunidad y debe profundizar sobre las motivaciones por las que quiere dejar de fumar.  Es necesario conocer algunas características de la dependencia del paciente al tabaco, por qué fuman, cuando y en qué circustancias.  Siempre se debe insistir en las ventajas  de dejar de fumar y sobre todo que sí es posible hacerlo, invitándolo e incentivándolo a dar este paso. 

 

4.-Prestar la ayuda y el soporte necesario: 

Si el profesional médico está capacitado  para establecer la estrategia  que se ha de seguir en el abandono del tabaco, debe intentarlo y en caso contrario se debe remitir al paciente a un centro de especialidad para seguir un plan , que debe incluir la fecha propuesta para dejar el tabaco, la preparación del paciente, ensayos de abstinencia, incrementando el ejercicio y estableciendo un compromiso con los familiares, amigos y compañeros del fumador.   Debe ser informado  de los síntomas de la abstinencia y de la temporalidad de los mismos. 

 

5.- Realizar el seguimiento:

Es necesario  hacer el seguimiento de la abstinencia y se debe programar  todos los controles  sucesivos con el objeto de reforzar la decisión de no seguir fumando, y de conocer las dificultades que se van presentando para tratar de superarlas. Se debe controlar el peso, los signos  vitales y si se dispone de medios, realizar el control de los marcadores biológicos  del tabaco (cotinina en orina y CO en aire espirado). 

 

TRATAMIENTO ESPECIALIZADO. 

Técnicas cognitivas conductuales. 

Su objetivo es modificar la conducta del fumador, reestructurando sus conocimientos, de  manera que sea capaz de canalizar, sustituir y por último suprimir el comportamiento adquirido de fumar.   

Incluye las siguientes estrategias:

- Técnicas de refuerzo positivo. 

- Autocontrol del número de cigarrillos. 

- Reducción gradual de la inhalación de nicotina y alquitrán.

- Técnica de control de estímulos. 

- Control de parámetros.

- Autoanálisis detenido de los motivos para dejar de fumar. 

- Información sobre los efectos de la nicotina, de la depencia,

  tolerancia y abstinencia. 

- Intervención en grupo. 

 

Tratamiento farmacológico del tabaquismo. 

La administración de nicotina en dosis  progresivamente decreciente y el uso concomitante  de un antidepresivo  noradrenérgico  y dopaminérgico, (bupropión o anfebutamona), constituyen  al momento los fármacos que mejor resultado han dado  en el programa de deshabituación tabáquica.  La nicotina  puede admi-nistrarse en parches, chicles o spray nasal.

 

2- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC.

Dentro de los fármacos que se emplean en el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y que actualmente se comercializan en nuestro país, tenemos: Broncodilatadores, Corticoides, Mucolíticos y Expectorantes, Antibióticos, Vacunas.

Broncodilatadores:

Estos pueden ser: anticolinérgicos, beta 2 agonistas y xantinas.

 

Anticolinérgicos:

Es la droga de primera línea en el tratamiento de esta enfermedad; se encuentra como bromuro de ipratropio en forma de aerosol y gotas para nebulizar. Los efectos adversos  conocidos, urinarios y oculares, se presentan en un porcentaje muy escaso; los pacientes pueden referir mal sabor en boca y tos irritativa.

El inicio de acción se observa entre los 15 a 30 minutos y la duración de la misma es de 6 horas. La dosis recomendada es de 2 a 3 puff cada  8 horas, pudiendo incrementarse las dosis y la frecuencia de administración hasta 6 puff cada 6 horas en caso de necesidad. El mejor parámetro para evaluar la eficacia del medicamento es la respuesta clínica con mejoría de la disnea; funcionalmente existe un porcentaje de pacientes, variable según diversos estudios, en los cuales es posible objetivizar me-diante la espirometría una respuesta favorable al producto.

El advenimiento de un nuevo anticolinérgico (Tiotropium), abre expectativas sobre su uso regular en esta enfermedad considerando su prolongado tiempo de acción.

 

Beta 2 agonistas:

De acción corta: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina. Su forma de presentación es por vía aerosolizada, en inhalador de dosis medida (MDI) y gotas para nebulizar; para la vía sistémica existen jarabes, tabletas y ampollas. Se recomienda la vía inhalatoria, dada la menor frecuencia de efectos secundarios y de éstas, la aerosolizada,  que brinda mayor eficacia que la nebulización y es menos compleja y más económica para el paciente. La acción se inicia a los pocos minutos de su administración, alcanzando su pico máximo a los 30 – 60 minutos, teniendo una duración de acción entre 4 a 6 horas. La dosis indicada varía según el fármaco, así para el Salbutamol es de 200 mcg (2 puff) cada 6 horas pudiendo administrarse cada 4 horas si es necesario.

Los beta 2 agonistas pueden causar una caída  en la PaO2 mí-nima debido a vasodilatación de los vasos pulmonares, con lo que se altera la relación ventilación-perfusión; este fenómeno no tiene una implicancia clínica mínima en el paciente. Los efectos secundarios observados más frecuentemente son el temblor muscular y taquicardia,  pero ninguno de ellos debe ser motivo de suspensión del fármaco debido a su corta duración. Se ha observado en ocasiones hipokalemia cuando se administran dosis altas del producto.

Existen beta2 agonistas de acción prolongada como el Salmeterol y Formoterol que han demostrado su efecto benéfico.

 

Xantinas:

Los múltiples efectos secundarios y las interacciones con un sinnúmero de fármacos, hacen de la teofilina un medicamento  que debe evaluarse muy detenidamente su administración, más aún cuando se tiene poca evidencia de sus efectos benéficos, como son: estimulación del centro respiratorio, incremento en la fuerza muscular diafragmática y mejoría de la clearance mucociliar.

Es indispensable monitorear periódicamente los niveles séricos de la teofilina para  evitar la presencia de efectos adversos, entre los que se mencionan: vómitos, convulsiones y arritmias cardíacas.   La dosis se deberá ajustar a ciertas situaciones que disminuyen o aumentan los niveles de la teofilina en sangre, como por ejemplo el tabaquismo, alcoholismo y fiebre sostenida, así como la inte-racción medicamentosa con rifampicina, cimetidina, quinolonas y anticonceptivos orales, entre los más conocidos.

 

Asociaciones Medicamentosas:

La asociación de ipratropio y beta2 agonistas, brinda mayor be-neficio al paciente al adicionar el efecto broncodilatador de los dos medicamentos, por lo que se recomienda su administración en pacientes con EPOC Moderada y Severa. También se puede asociar el Bromuro de Ipratropio a la teofilina, aunque debido a los múltiples efectos secundarios de esta última se debe elegir cuidadosamente a qué paciente se administrará.

 

Corticoides:

Existe controversia acerca de su uso en EPOC estable; en los últimos años se ha sugerido su utilidad potencial, probablemente debido al componente inflamatorio que se ha evidenciado por estudios histológicos de esta enfermedad.

Se suelen administrar en pacientes con EPOC clínicamente estables por vía oral, a dosis que varían entre 0,4 a 0,6 mg/Kg/día de prednisona, durante 2 a 3 semanas. Estudios científicos con corticoides administrados por vía inhalatoria están en marcha en la actualidad, por lo que aún no es posible determinar el grado de beneficio.

En casos de exacerbación se han utilizado con algún efecto po-sitivo, en cualquiera de sus presentaciones: inhalatoria, oral o endovenosa.

Se recomienda evaluar cada caso en particular, teniendo presente que en muchas ocasiones la mejoría clínica que refiere el paciente, no siempre se refleja en cambios espirométricos favo-rables; sin embargo, debe primar el criterio clínico para decidir su administración, no olvidando los efectos adversos que se le atribuyen a este producto.

 

Antibióticos:

El papel de los antibióticos en el tratamiento de la EPOC, está destinado a controlar algún proceso infeccioso que pudiera ser la causa de la reagudización de la enfermedad. Los gérmenes bacterianos más frecuentes en los pacientes con EPOC son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Debemos además tener muy en cuenta el papel de los virus y gérmenes atípicos, como causa de reagudización.

Se debe tener como objetivo conocer los patrones de sensibilidad en nuestro medio, para de esa manera poder efectuar un uso racional de antibióticos, ya que los nuevos antimicrobianos existentes en el mercado no siempre son la única o mejor opción para tratar estos procesos.

 

Vacunas:

Se recomienda vacunar para la Influenza y para el Neumococo. En el primer caso la vacuna se administrará de manera IM en deltoides, anualmente; y, en el segundo caso, se empleará la misma vía, cada 5 años.

Se consideran que estas vacunas, las únicas recomendadas por la OMS para pacientes con EPOC, previenen en un 60 a 80% las infecciones contra los gérmenes mencionados.

 

Estimulantes de la respiración:

Se tiene escasa experiencia con estos fármacos empleados en pacientes con EPOC severa, observándose una mejoría subjetiva, sin confirmación funcional. Consideramos que aún faltan estudios a gran escala que determinen no sólo su eficacia, sino también los efectos adversos que pudieran presentarse.

 

Productos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales:

Existen en el mercado una gran variedad de fármacos mucolíticos  y expectorantes que plantean su uso en el tratamiento de EPOC, sin embargo los resultados observados son contradictorios.

 

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC DE ACUERDO A SU GRADO DE SEVERIDAD

 

3.  OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA. 

Constituye el otro pilar  fundamental en el manejo de la EPOC ya que mejora la supervivencia a largo plazo del paciente con hipoxemia, reduce la poliglobulia, disminuye la hipertensión  pulmonar, aumenta la fuerza del miocardio  y mejora las condiciones  neurosicológicas  del paciente.  El oxígeno  se debe administrar como mínimo  de 12 a 18 horas continuas y principalmente en la noche.  La indicación  de oxígeno continuo domiciliario se debe realizar cuando el paciente se encuentre en situación  clínica estable  (transcurridos más de tres meses de la última agudización), aunque  de forma  provisional también se puede prescribir después  de una fase de insuficiencia respiratoria aguda, confirmándola posteriormente.

En las indicaciones de oxigenoterapia se debe tomar en cuenta el valor de la presión parcial de oxígeno en los habitantes de las distintas regiones geográficas del Ecuador, pues la altura determina dife-rentes valores de presión  parcial de oxígeno en la sangre arterial de los nativos o habitantes de cada región. 

Se ha establecido que a nivel del mar, una persistente presión arte-rial de oxígeno igual o menor de 55 mm. Hg. es indicación para oxigenoterapia  domiciliaria y para los que habitan sobre los 2000 metros de altura, el valor referencial debe ser de 45 mm Hg o menor.

Son candidatos además para oxigenoterapia continua en domicilio los pacienes que tienen una Pa02 mayor que estos rangos, pero presentan además de la hipoxemia, los siguientes problemas:

            • Poliglobulia

            • Hipertensión pulmonar,

            • Signos de corazón pulmonar crónico,

            • Arritmias o falla cardiaca,

            • Repercusión sobre las funciones intelectuales

 

Viajes en avión:

Este es un punto importante que debe ser enfrentado por el médico especialista Neumólogo, principalmente para los pacientes que reciben oxigenoterapia domiciliaria. En general la presión arterial de oxígeno empeora por la menor presión de oxígeno en las cabinas de avión, por lo que se recomienda administrar oxígeno a los pacientes con EPOC y sujetos a oxigenoterapia domiciliaria. Si la enfermedad es leve o moderada, se permitirá el viaje, recomendando la necesidad de oxigenoterapia durante el vuelo. No se aconseja el viaje en avión o se lo restringe a los pacientes que han sido catalogados como portadores de EPOC severa.

Cuando el viaje se realiza desde el nivel del mar a la altura debe recibir una valoración muy cuidadosa por parte del especialista neumólogo, y este determinará la conducta a seguir, teniendo como premisa que se contraindica el viaje de los pacientes con EPOC se-vera y que para los otros grupos, debe advertírseles de los problemas y de la posibilidad de utilizar oxígeno al presentar signos de insuficiencia respiratoria, una vez que haya llegado a los sitios de mayor altura.

 

4.  REHABILITACIÓN RESPIRATORIA. 

La rehabilitación respiratoria se debe ofrecer a los pacientes que, a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado, sigan limitados por los síntomas, especialmente de la disnea.  La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede producir ansiedad y depresión. 

Los pacientes con EPOC que tienen disnea tienden a disminuir  su actividad física, pierden fuerza muscular, disminuyen de peso y están desnutridos, agravando aún más  el funcionamiento muscular.  Por tanto es necesario evitar el sedentarismo y más bien  se debe favorecer el ejercicio físico y la actividad. 

Son  candidatos a un programa de rehabilitación , los pacientes con una alteración moderada o grave en fase estable que presentan las siguientes condiciones:

            • Síntomas respiratorios importantes,

            • Visitas reiteradas a urgencias o ingresos hospitalarios                           

  • Limitación para realizar las actividades habituales de vida diaria,     

            • Deterioro importante de su calidad de vida,

            • Actitud positiva y colaboradora. 

 

El programa de rehabilitación  comprende por un lado el entrenamiento muscular que a su vez consta de:

            • Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores                    

            • Entrenamiento a resistencia de extremidades superiores                   

            • Entrenamiento a fuerza de extremidades

            • Entrenamiento de músculos respiratorios. 

 

El otro componente  del programa de rehabilitación es el de educación  que permite facilitar el cumplimiento del tratamiento.  El estado nutricional puede influir sobre el pronóstico de la EPOC, aunque el impacto sobre la evolución no se conoce adecuadamente. 

No se ha establecido el tiempo  que debe mantenerse la rehabi-litación, sin embargo es aconsejable iniciar  con un programa intensivo por un tiempo no menor de 4-6 semanas y luego conti-nuar en domicilio por varios meses, valorándose de acuerdo a la respuesta, especialmente en la disminución de la disnea y  la mejoría de la calidad de vida. 

 

5. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.

Este procedimiento se puede realizar a través de máscaras nasales o faciales; permite el reposo de los músculos respiratorios y determina una mejoría del intercambio gaseoso.  Al momento  solo se utiliza en pacientes hospitalarios, sin embargo, hay evidencias crecientes  de aplicación en el manejo domiciliario de pacientes con EPOC, aunque los resultados son contradictorios.

 

6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPOC. 

La extirpación de quistes o bullas pulmonares de gran tamaño pueden mejorar la función respiratoria y la tolerancia al ejercicio.

La cirugía de reducción de volumen pulmonar, puede ser una alternativa terapéutica para algunos casos de enfisema grave. 

El transplante pulmonar puede ser un tratamiento útil en algunos pacientes con EPOC grave, menores de 65 años y no fumadores.

 

Chequeo preoperatorio en general.

El paciente con EPOC tiene un factor de riesgo importante para presentar complicaciones respiratorias en el trans y post operatorio, por lo que se recomienda una evaluación exhaustiva pre-operatoria que debe incluir un chequeo clínico, radiografía de tórax, espirometría, gasometría arterial y electrocardiograma. No hay contraindicación para los pacientes con EPOC leve o moderada, sin embargo el riesgo se establecerá de acuerdo al tipo de loca-lización de la intervención y al deterioro funcional respiratorio. En los pacientes con EPOC severa se debe establecer el riesgo/beneficio y se podrá reconsiderar la indicación quirúrgica, siempre y cuando no sea una emergencia que amenace la vida.

 

7. EXACERBACIÓN.

Se denomina exacerbación al agravamiento de la situación clínica del paciente; con incremento de la tos, aparece expectoración purulenta, la disnea empeora y se evidencian signos de insuficiencia respiratoria aguda.

Entre las causas para la exacerbación están las infecciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar, la polución aérea, la tromboembolia pulmonar, el trauma torácico, neumotórax, falla cardiaca y arritmias.

El paciente debe ser valorado cuidadosamente y buscar si aparecen signos de insuficiencia respiratoria aguda como cianosis, taquipnea, obnubilación, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria de la respiración y fatiga muscular. Además se buscarán signos de falla cardiaca como ritmo de galope, taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros inferiores.

Entre los exámenes complementarios que se deben solicitar, está la biometria hemática, química sanguínea, valoración de electrolitos y la gasometría. Conviene obtener una muestra de esputo para realización de Gram.

Se debe contar con radiografía del tórax, un electrocardiograma y una espirometría si el paciente está en capacidad de realizarla.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS EN EPOC

Las complicaciones más frecuentes de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica pueden deberse a múltiples causas; entre las más frecuentes tenemos: Infecciones, Cor Pulmonale, Tromboembolismo de Pulmón, Neumotórax.

 

El tratamiento de las exacerbaciones va encaminado a:

            1. Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente.

            2. Determinar el método más eficaz para mejorar los niveles de paO2.

            3. Tratar la causa de la exacerbación.

 

Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente          

Broncodilatadores:

Mencionados en el tratamiento de la EPOC compensada, siguen siendo los fármacos utilizados en el tratamiento de la exacerbación, asi como también la vía aerosolizada, ya que se ha observado que los pacientes con EPOC descompensada cuando emplean el nebulizador,  se limitan a hacer respiraciones con volumen corriente muy bajo sin tratar de alcanzar su capacidad inspiratoria máxima, lo cual no garantiza el depósito del fármaco en las paredes de la vía aérea(1); cabe mencionar que la dosis del broncadilatador cuando se administra por nebulización es 10 veces mayor que la indicada por via aerosolizada, a través del inhalador de dosis medida (MDI). 

La asociación de anticolinérgicos y beta2 agonistas aerosolizados es la terapéutica recomendada en estos pacientes, empleada a dosis más altas que las usadas en el paciente con EPOC compensada. Las dosis de estos fármacos no están estandarizadas y se rigen por la aparición de efectos adversos importantes, generalmente debidos a los beta2 agonistas. 

Los anticolinérgicos se consideran drogas de primera línea, debido al papel del nervio vago en la broncoconstricción del paciente con EPOC, llegando a emplearse hasta 320 mcg cada 4 horas de Bromuro de Ipratropio sin que se hayan observado efectos adversos en los pacientes(2). En caso de emplear la via nebulizada, se recomienda 0,5 mg cada 4 a 8 horas.

Los beta2 agonistas, se han utilizado hasta 800 mcg cada 30 mi-nutos a 2 horas en caso de exacerbación aguda severa. Cuando se administra por nebulización, la dosis de 1 mg cada 30 minutos a 3 horas, dependiendo de la aparición de efectos adversos.

Las metilxantinas, medicamentos muy utilizados anteriormente en el tratamiento de las exacerbaciones, en la actualidad está muy cuestionado su uso; en caso de emplearla se debe calcular la dosis a administrar de tal manera que no sobrepase los niveles séricos de 10 a 20 mcg/ml.

 

Corticosteroides:

La utilidad de los glucocorticoides en las exacerbaciones agudas no está debidamente establecida. Si bien los estudios clinicos no arrojan resultados estadisticos significativos, pareciera que estos fármacos aportan una mejoria de leve a moderada en la EPOC descompensada, actuando sobre el componente inflamatorio presente en las agudizaciones.

Los corticoides sistémicos más empleados son la metilprednisolona y la prednisona.    Se ha podido establecer que igual eficacia clí-nica se obtiene administrando metilprednisolona diariamente en dosis bajas (100 mg) ó altas (500 mg)(3).  Parece existir consenso en que el tiempo de administración de los corticoides por vía endovenosa es de 72 horas, luego de lo cual se administran por  vía oral durante 2 semanas; no se ha observado mejores resultados cuando su administración se prolonga a 8 semanas, siempre en dosis decrecientes.

En aquellos pacientes en que se emplean corticoides, se ha observado menor tiempo de internación, leve incremento del FEV1(100 ml) y disminución en la frecuencda de las recidivas.   El efecto adverso más frecuente es la hiperglucemia que amerita tratamiento (3).

 

Estimulantes de la Respiracion:   

No se ha demostrado su utilidad en la EPOC exacerbada, ya que aunque estimulan el centro respiratorio, esto no se evidencia debido a la insuficiencia de los músculos respiratorios que presentan estos pacientes y en su lugar se han observado efectos adversos importantes, como: Tromboembolismo Pulmonar, hipertricosis, cambios en el tono de voz, etc

 

Esteroides Anabólicos:

Existen pocos estudios al respecto; administrados por vía oral parecen tener efecto benéfico a largo plazo al incrementar masa corporal, masa magra y medidas antropometricas, lo cual unido a un programa de rehabilitación puede mejorar y contribuir a disminuir las recaídas.         

 

Otras medidas farmacológicas:          

Es conveniente mantener una buena hidratación y corregir si fuera necesario los desequilibrios electrolíticos que pudieran presentarse, como son: la hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, los que tienen efecto sobre la función de la musculatura respiratoria.

 

Tratar la causa de la exacerbación:

Como se ha mencionado, estas causas pueden ser infecciosas y no infecciosas; dentro de estas últimas tenemos: Insuficiencia cardiaca, siendo necesario evaluar la administración de diuréticos y otros fármacos para mejorar la funcionalidad del corazón; en caso de sospecha de Tromboembolismo de Pulmón, se evaluará la anticoagulación.

Para que una agudización se considere de probable origen bacteriano, deben manifestarse por lo menos 2 de los siguientes síntomas: incremento de la disnea, aumento en la producción del esputo y mayor purulencia del mismo.  Debemos recordar que los pacientes con EPOC generalmente añosos, pueden o no presentar fiebre y leucocitosis, siendo frecuente encontrar neutrofilia con valores normales de leucocitos.

Si la causa es infecciosa, los antibióticos tienen un papel importante en el tratamiento de la reagudización de la EPOC.

Sea cual fuere el antibiótico elegido, este debe cumplir ciertos requisitos,(3-4) así:

•     Debe tener actividad bactericida contra los gérmenes más frecuentes (H. influen zae,                   M. catharralis, S. pneumoniae).

•     Debe tener estabilidad frente a las betalactamasas producidas por algunas bacterias.

•     Debe tener buena penetración en el tejido pulmonar.

•     No debe ser inactivado en el pH ácido de las secreciones bronquiales.

•     Debe permitir la terapia escalonada o terapia “switch”, esto es, pasar de la vía     endovenosa de administración del antibiótico a la vía oral.

La elección del antibiótico en estos casos siempre será empírica y dependerá de ciertos factores como son:

1. La clase funcional del paciente; de acuerdo a ciertos estudios se ha podido establecer cierta relación entre el FEV1 y las bacterias que con mayor frecuencia  causan exacerbación en un paciente con EPOC(5), según se muestra en la tabla 1;

2. La presencia de factores de riesgo para una falla terapéutica, así tenemos: uso de antibióticos en los últimos 15 días, internaciones previas en el último año  (más de 4 exacerbaciones en el año previo), uso de oxígenoterapia domiciliaria. 

Antibacterianos como amoxicilina, tetraciclina y claritromicina se emplean en exacerbaciones leves, debiendo tenerse en cuenta la aparición de gérmenes resistentes; en exacerbaciones mode-radas o severas deben de recibir antibióticos betalactámicos más inhibidores de betalactamasas; y, cuando se sospeche de Pseudomona aeruginosa como causante de la exacerbación, la ciprofloxacina es el antibiótico de elección.  

La elección del antibiótico en estos casos siempre será empírica y dependerá de ciertos factores como son: 

1. La clase funcional del paciente; de acuerdo a ciertos estudios se ha podido establecer cierta relación entre el FEV1 y las bacterias que con mayor frecuencia  causan exacerbación en un paciente con EPOC(5), según se muestra en la tabla 1;  

2. La presencia de factores de riesgo para una falla terapéutica, así tenemos: uso de antibióticos en los últimos 15 días, internaciones previas en el último año  (más de 4 exacerbaciones en el año previo), uso de oxígenoterapia domiciliaria. 

Antibacterianos como amoxicilina, tetraciclina y claritromicina se emplean en exacerbaciones leves, debiendo tenerse en cuenta la aparición de gérmenes resistentes; en exacerbaciones mode-radas o severas deben de recibir antibióticos betalactámicos más inhibidores de betalactamasas; y, cuando se sospeche de Pseudomona aeruginosa como causante de la exacerbación, la ciprofloxacina es el antibiótico de elección.

 

Tabla 1. Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado

  FEV1 Patógenos más frecuentes Tratamiento recomendado
EPOC Leve >50% H. influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

C. pneumoniae

Cefalosporinas de segunda generación

Nuevos macrólido

EPOC Moderada 50-35% H. influenzae

M. catarrhalis

SPRP*

betalactámicas + Inhibidor de betalactamasas

Quinolonas activas frente a neumococo

EPOC Grave < 35% H. influenzae

SPRP*

Gram entéricos

P.aeruginosa

Quniolonas activas frente a neumococo

Ciprofloxacina si se sospecha Pseudomona.

Betalactámicos + Inhibidor de betalactamasas (si hay alergia a quinolonas).

*SPRP: Streptococcus pneumoniae resistente a la Penicilina tomado de: Recomendaciones ALAT sobre exacerbación infecciosa de la EPOC   

El papel profiláctico de los antibióticos no está debidamente establecido, si bien el fundamento para realizarlo, es que estos pacientes tienen colonizado su árbol bronquial con múltiples gérmenes. 

El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC debe ser la curación clínica del mayor número de pacientes y la mejor erradicación bacteriológica posible.

 

Insuficiencia respiratoria:

En caso de exacerbación de la enfermedad, si el paciente reúne los requisitos para ingresar al hospital, y presenta signos de insuficiencia respiratoria aguda, se debe administrar oxígenoterapia continua a través de catéter nasal o bigotera, iniciando por concentraciones o fracciones inspiratorias bajas de oxígeno y tratando de mantener la PaO2 en valores superiores a 55 mm Hg.

(Saturación del 90%). Una alternativa útil es la administración de oxígeno utilizando la mascarilla de Venturi, que permite conocer exactamente las fracciones inspiratorias de oxígeno. 

Se debe realizar gasometría al inicio y luego 30-60 minutos después, cuando se cambia la fracción inspiratoria de oxígeno. Se debe vigilar cuidadosamente el incremento de la presión de anhídrido carbónico, ya que esto conducirá a acidosis respiratoria y narcosis carbónica, sobre todo si se utilizan fracciones inspiratorias elevadas de oxígeno.

Si no se consigue mejorar la PaO2 y si aparece hipercápnea y acidosis respiratoria ( retención de C02), se debe valorar su traslado a Unidad de Cuidados Intensivos y determinar si requiere o no de ventilación mecánica invasiva.

Ventilación mecánica invasiva con intubación orotraqueal se empleará en los pacientes muy graves y que han ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos. Tiene complicaciones muy importantes, por lo que se debe establecer el riesgo/beneficio para su aplicación.  La indicación para este procedimiento se reserva a los pacientes que presentan las siguientes condiciones clínicas:

- Disnea severa con utilización de los músculos accesorios de la respiración y     movimiento paradójico del abdomen.

- Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto

- Hipoxemia grave menor de 35 mm Hg y que no responde a la oxígenoterapia y pone en peligro la vida.

- Acidosis respiratoria severa con grave hipercapnea.

- Paro respiratorio.

- Somnolencia y deterioro mental importante.

- Compromiso cardiovascular grave con inestabilidad hemodinámica.

- No respuesta a la ventilación mecánica no invasiva o en pacientes que según los criterios no pueden ser incluídos en la misma.

Ventilación mecánica no invasiva: Esta puede constituirse en una alternativa con menores complicaciones que la anterior, ya que varios estudios controlados muestran resultados positivos. Tiene la ventaja de que no necesita de intubación orotraqueal y se la aplica a través de una mascarilla facial y un generador.  Son candidatos los pacientes que por alguna razón no han sido trasladados a UCI, y no han respondido al tratamiento inicial:

- Pacientes con moderada o severa disnea, con utilización de los músculos accesorios y respiración paradójica.

- Acidosis respitatoria moderada a severa .

- Frecuencia respiratoria mayor a 25 respiraciones por minuto.

 

No se debe administrar a pacientes con:

- Paro respiratorio.

- Inestabilidad cardiovascular.

- Somnolencia o paciente no colaborador.

- Riesgo elevado de aspiración.

- Cirugía facial o gastroesofágica reciente.

- Quemaduras.

- Obesidad extrema.

No existe experiencia en nuestro país, pero se la menciona ya que esta es una valiosa alternativa que debe ser puesta en práctica en nuestras unidades médicas.

 

REFERENCIAS:

1.- Tratado de Neumología: Albert, Spiro

2.- Secretos de la Neumología: Parsons Poli E, Heffner JE, Ed. Interamericana, McGraw Hill.

3.- Neumología Crítica: Luna, Pálizas

4.- Management of Exacerbations Acute of COPD: Chest.  2001, 119:1190 -1209.

5.- Recomendaciones ALAT sobre exacerbación infecciosa de la EPOC: Archivos de Bronconeumología. Sept. 2001,   Vol 37: Número 8: 349 - 357.             

6.- Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health NHLBI/WHO Publication No. 2701, April 2001.

7.- Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria Crónica Giménez / Servera / Vergara, Editorial Médica Panamericana. 2001.  

8.- Barnes P. Chronic Obstructive Pulmonary Disease.  Medical Progress.  Volumen 343, No. 4, 269-279, July 2000.

9.- Barberá J.A. y col. Guía Clínica para el Diagnóstico y  Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.  Archivos de Bronconeumología.  Vol. 37 Núm. 6,  297-316.  Junio 2001.

10.- Alvarez J.L. y col. Recomendaciones para la Atención del Paciente con Enfermedad Pulmonar Crónica.  Archivos de Bronconeumología.  vol.  37, Núm. 7, 269-285. Julio - Agosto 2001.

 

Este documento fue elaborado por las Sociedades Ecuatorianas

            PICHINCHA                         GUAYAS                   AZUAY

            (SEN)                                  (SETET)                    (SENNA)

 

CONSENSO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN EL ECUADOR
CONCEPTOS Y DEFINICIONES      
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
ESPIROMETRÍA FORZADA
PRUEBA BRONCODILATADORA
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
       

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
      

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
1. DESHABITUACIÓN TABÁQUICA       
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC
3. OXIGENACIÓN CONTINUA DOMICILIARIA
4. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
5. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPOC
7. EXACERBACIÓN