DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

 

Prof.  Dr.Roberto Cassís Martinez

Profesor Principal Cátedra de Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

 

Concepto . – Separación de la placenta normoinserta antes de que se produzca el parto. Recibe también recibe el nombre de Abruptio Placentae y en la mayoría de los casos es un accidente súbito.

Clínicamente se sitúa en el comienzo del III trimestre pero puede presentarse durante todo el período de viabilidad fetal.

Incidencia.- Se presenta entre 300-450 embarazos y es causa del 25% de la  mortalidad  perinatal .

 

Causas.-  La causa primaria es desconocida  pero existen factores asociados como: edad materna avanzada, multípara, hipertensas, rotura prematura de membranas, parto con polihidramnios, parto de una gestación múltiple, tabaquismo,  abuso con cocaína, raza blanca, traumatismo externo, mioma uterino localizado por debajo de la implantación, placenta circunvalada , compresión de vena cava y en embarazos con desprendimiento previo(recidiva entre 5 al 17%).

Diagnóstico y Conducta a seguir: ante la sospecha de un desprendimiento placentario procedemos a ingresar a la paciente. Canalizamos vía intravenosa lactato Ringer 1000cc (pasamos 40 a 60 gotas por minuto), realizamos historia clinica y examen fisico: tono uterino, dolor y sus caracteristicas,  si fue  de aparición súbita y valoramos el sangrado: el sangrado en el desprendimiento placentario se insinúa entre las membranas y el utero, drena por el cervix uterino produciendo una hemorragia externa y con menor frecuencia la sangre no sale al exterior y queda retenida entre la placenta desprendida y el utero produciéndose una hemorragia oculta( Hematoma Placentario) la misma  que es de mayor riesgo materno ( coagulopatía de consumo) y el volumen del sangrado no puede ser apreciado.

Signos vitales de la  gestante, frecuencia  cardiaca  fetal y ecografía la misma que puede reconocer  la área desprendida (zona  hipoecoica situada entre pared uterina y placenta, pero solo se aprecia entre 30 al 50% de los casos) y descartar placenta previa para proceder luego a realizar el examen vaginal. Una ecografía negativa no excluye el diagnóstico de desprendimiento placentario ya que en algunas ocasiones: solo la diagnosticamos después de un parto o cesárea en forma casual ó al realizar una amniocentesis con otra finalidad y encontrarnos con un liquido oscuro como coca cola (hemosiderina) y se ha mantenido asintomático, pero puede ser:

Desprendimiento leve menos del 30% de la superficie placentaria, leve sangrado, nula o muy escasa repercusión fetal.

Desprendimiento moderado 30-50% de la superficie placentaria, hipertonía uterina, sangrado moderado, sufrimiento ó muerte fetal.

Desprendimiento grave entre el 50 al 100% de la superficie placentaria, shock materno, utero tetanizado, muerte fetal y trastornos de la coagulación.

Exámenes de Laboratorio; biometría hemática, factores de la coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh,  perfil hepático y renal, análisis de la  orina ,  electrolitos, gases en los casos graves.

Solicitar unidades de sangres, aprovisionarse de plasma fresco y plaquetas.

Prueba de Kleihauer- Betke para verificar hemorragia feto-materna.                             También podemos colocar sangre completa en un tubo de ensayo la misma que debe coagularse  en menos de 10 minutos, tiempos de coagulación más prolongados sugieren un CID

Examen Vaginal.- Solo una vez descartada la Placenta Previa procederemos a observar canal vaginal para descartar: laceraciones, pólipos, erosión del cervix y aprovechamos para calificar las caracteristicas del cuello uterino y/o muestras para cultivo.

Tratamiento: Depende de la gravedad del caso y de la edad gestacional:

 A término con Feto Vivo:        Parto Vaginal        Buen estado de la paciente

                                                                                    Sangrado leve

                                                                                    Feto controlado en buen estado

                                                                                    Contracciones utero no tetánicas

                                                                                    No alteraciones de la coagulación

                                                                                    Buen pronóstico de parto

                                                                                    Multípara, cervix maduro y dilatado

                          

                           Feto Muerto    Parto Vaginal         Factores coagulación normales.

                                                                                     Multípara

                                                                                     Fibrinógeno normal

                                                                                     Realizar Amniotomía

                                                                                     Goteo oxitocina 16 a 30 mili

                                                                                      unidades por minuto.

 

                                               Cesárea sin

                                     importar edad gestacional     Hipovolemia ( shock)

                                                                                       Canalización vía central

                                                                                       Transfusión simultánea

                                                                                       La demora puede ser fatal

                                                                                       Trastornos de la coagulación

                                                                                             Sangre total

                                                                                              Plasma fresco

                                                                                        Plaquetas menos de 40.000

                                                                                          Usar concentrado de plaquetas

                                                                                        Crioprecipitados 2- 3 ml por

                                                                                          ml de sangre pérdida.

                                                                                        Concentrado de hematíes por

                                                                                         cada cuatro unidades se

                                                                                          administra

                                                                                          una de plasma fresco (consulta a

                                                                                          hematología).

                                                                                         Anuria u oliguria

                                                                                           Administrar furosemida

                                                                                           Manitol 20 g. hipertónico 5-10min

                                                                                          Consulta nefrología.

 

                               Tratamiento Expectante                 Feto Pretérmino

 

                                                                                       No evidencia de distress materno

                                                                                       Ausencia de sufrimiento fetal

                                                                                  No alteraciones factores coagulación

                                                                                       Desprendimiento leve

                                                                                   Monitoreo fetal y factores coagulación

                                                                                   Control constante de la gestante y feto

                                                                                   Puede inhibir contracciones

                                                                                   Riguroso reposo en cama

                                                                                   Inducir madurez pulmonar fetal

                                                                                   antes de las 35 semanas.

 

 

 

Complicaciones del desprendimiento placentario

                                                                                   Coagulación intravascular diseminada

                                                                                    Falla renal

                                                                                    Síndrome de Sheehan

                                                                                    Hemorragia postparto

 

 

 

 

Alta y control .-  En el caso de tratamiento expectante y después de 48 a 72 horas no presenta sangrado y el estado fetal (perfil biofisico) y materno  son normales , procedemos dar alta y recomendamos reposo, control movimientos del feto  y regreso gradual a la actividad. Se la valorará dentro de una semana y se le advertirá que en el caso de sangrado concurrir a la emergencia.

En los casos en que se ha producido parto vaginal o cesárea de emergencia se le dará alta una  vez restablecido  sus constantes hematológicas,  signos vitales y su estado general

sea satisfactorio.

 

 

Bibliografía

 

Obstetricia de Williams, 21 ava edición . Edit Panamericana. 2001

Perinatology Case Studies : Iffy L, Langer A Medical Ex Publishing 1.978

Clinicas Obstétricas y Ginecológicas :  Tomo 2 . Edit Mac Graw Hill Interamericana 2.002

 

 

 

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