ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO POLIHIDRAMNIOS

Dr.Roberto Cassis Martinez

Profesor Principal de Obstetricia

Facultad de CC.MM. Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

Concepto .- Acumulación patológica  de liquido  amniotico superior a 2.000 mililitros y que puede llegar a 3.0000 ó 4.000 mililitros. Actualmente  se realiza la cuantificación  por medio del indice del liquido  amniotico (ILA).

Incidencia.- Se identifica alrededor del 1% de los embarazos. Su presencia se asocia con morbilidad y mortalidades  peri natal elevadas

Causas.- El grado del polihidramnios como su pronóstico se relaciona  estrechamente con la causa que lo produce.

Entre las causas tenemos:

Anomalías fetales

 Anencefalia  (en más del 50% de los casos)

 Atresia  esofágica (cerca del 50% de los casos).

 Cardiopatías

 Hipoplasia Pulmonar

 Anomalías esqueléticas

 Gastroquisis

 Onfalocele

 Otras alteraciones congénitas: trisomias 13,18 y 21

Eritroblastosis fetal

Corioangioma Placentario

Embarazo gemelar: monocigóticos con  anastomosis arteriovenosas(sind.transfusión gemelo a gemelo).

Diabetes mellitus

Idiopático

Diagnóstico y Conducta Obstétrica a seguir:

Los hallazgos clinicos como el agrandamiento uterino que no guarda relación con la amenorrea de la gestante, dificultad para palpar las partes del feto y escuchar los tonos cardiacos del feto lejanos son elementos que nos hacen sospechar la existencia de ésta patología e indicaremos realizar un examen ecografico.

La ecografía  confirmará el diagnóstico realizando el calculo del ILA (indice del líquido amniótico) midiendo en forma vertical las bolsas más grandes de liquido amniotico en cada uno de los cuadrantes del utero. Valores superiores a 25 cmts son considerados a tener polihidramnios y de 35 cmts  polihidramnios severo.

Además nos permite identificar cualquier anomalía implícita de ésta entidad (anomalías compatibles y no compatibles con la vida) o descartarla.

En ausencia de una anomalía fetal debemos realizar pruebas para: toxoplasmosis y citomegalovirus, descartar diabetes mellitus y  sensibilización  al factor Rh.

Tratamiento.- En los casos considerados leves  y moderados en que la gestante manifiesta pequeñas molestias y que pueden manejarse sin realizar ningún tipo de intervención hasta el parto o la rotura espontánea de las membranas  amnioticas, pero en los casos en que la gestante refiere dolor, disnea y dificultad para la deambulación se hace necesario realizar:

Amniorreducción que es el tratamiento más frecuente en los casos de polihidramnios severo ó en los casos en que el tratamiento farmacológico  no resulte : bajo anestesia local introducimos aguja # 18 de punción,  en cavidad amniótica bajo guía ultrasónica con todas las medidas de asepsia que se toman al realizar una amniocentesis se extraen unos 500 ml por hora(se pueden extraer 1.000 a 1500 ml) y se puede repetir el procedimiento cada semana ó dos semanas, se recomienda no extraer volúmenes mayores porque están asociados a parto pretérmino ó puede ocurrir un desprendimiento placentario. El objetivo del procedimiento es aliviar a la gestante de los síntomas y lograr que el feto  logre la madurez pulmonar.  Este tratamiento no se realiza en los casos de fetos con malformaciones incompatibles con la vida.

Tratamiento farmacológico  con el uso de indometacina 50 mg cada 8 horas, se hace necesario realizar una ecografía doppler y reconocer el conducto arterioso del feto y la velocidad del flujo antes y durante la medicación. Se ha encontrado restricción del flujo a la semana del tratamiento, por esto se hace necesario control semanal del flujo en conducto arterioso (velocidad sistólica superior a 140 cmt/seg y de una velocidad diastólica  superior a 35 cm/seg certifican una oclusión funcional), es estos casos retirar medicación  y se espera que en 48 horas vuelva a la normalidad.

Riesgos y complicaciones

Fetales: anomalías en un 25 a 30% de los casos, parto prematuro por la distensión uterina, presentaciones del feto anormales y prolapso del cordón umbilical al producirse rotura de membranas

Maternas: trabajo de parto incordinado, desprendimiento placentario, atonía uterina postparto con  hemorragia , presión sobre el diafragma ocasionando disnea i dolor precordial y compresión venosa de extremidades inferiores(marcado edema).

Lograda la madurez fetal se procede a la inducción del parto con los controles adecuados para el feto y calificando la madurez cervical, es de anotar que la incidencia de cesárea  es mayor si lo comparamos con embarazos sin esta patología

Bibliografía

Obstetricia de Williams  2.002. 21 ava. Edic  Panamericana

Ginecología y Obstetricia  Lambrou N, Morse A, Wallash E Johns Hopkins 2.oo1 Edit Marban

OLIGOHIDRAMNIOS

Concepto.- Es la disminución del líquido amniotico en la que el indice del liquido amniotico es menor de 5  cmts. Casos extremos es la ausencia de líquido amniotico (anhidramnios).

Incidencia.- Se  presenta aproximadamente en un 10% de los embarazos. Se asocia con un incremento de de la morbilidad y mortalidad peri natal a cualquier edad gestacional y mas acentuado en el II trimestre de la gestación.

Causas .- Son variadas  y en los casos en que el oligohidramnios  es de larga duración se asocia  a un síndrome de deformación: alteraciones craneales, faciales, esqueléticas y a hipoplasia pulmonar.

Fetales

Malformaciones congénitas:

Genito-urinarias: agenesia renal, displasia renal, obstrucción uretral, extrofia vesical, síndrome de  Meckel- Gruber, obstrucción uretero-pelvica, síndrome del abdomen en ciruela de pasa.

Esqueléticas: sirenomielia, agenesia sacra, ausencia de sacre, hendidura facial

Cromosómicas: triploidia, trisomía 18, síndrome de Turner.

Síndrome banda amniotica

Hernia Diafragmática

Higroma quistico

Disgenesia cloacal

Hipotiroidismo

Asociación VACTERL (vertebral, anal, cardiaca, traqueo-esofágico, renal y  miembros).

Muerte fetal

Restricción del crecimiento

Embarazo prolongado

Placentarias

Desprendimiento placentario

Síndrome de banda amniotica

Transfusión gemelo-gemelar

Rotura de membranas

Maternas

Insuficiencia  utero-placentaria

Hipertensión

Preeclampsia

Diabetes

Por Fármacos

Inhibidores de la prostaglandinas sintetasa (indometacina)

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Diagnóstico

Gestante evaluada durante el control prenatal y nos percatamos de una altura uterina menor a la esperada para edad gestacional y/o palpemos con mucha facilidad las partes del feto y molestias marcadas para la gestante con los movimientos del feto sospechamos de una disminución del liquido amniotico, para lo cuál solicitamos un examen ecografico

y realizamos la medida del indice de liquido amniotico ILA en la que la suma de los cuadrantes del utero son de 5cmts o menos confirmamos la existencia de  esta entidad.

Conducta obstétrica a seguir

En los casos de oligohidramnios de larga duración la evolución fetal está muy comprometida y habrá que descartar la presencia de anomalías en el feto que en no muchas ocasiones se ve dificultada por la carencia de líquido amniotico y en algunas ocasiones debemos practicar amnioinfusión (solución fisiológica a 37 grados de temperatura: perfundir 10 ml/minuto en cavidad amniotica) lo que facilita la observación del feto y si encontramos una malformación grave haremos una conducta conservadora.

En casos de oligohidramnios de corta duración de causas maternas y/o restricción del crecimiento fetal procederemos a evaluar al feto con la ayuda de la monitorización fetal, doppler y procederemos de acuerdo a los resultados obtenidos  (veáse protocolo de restricción crecimiento fetal e hipertensión y embarazo).

Si procedemos a realizar un parto tener presente los problemas de cordón umbilical que se puede presentar es por ello que en estos casos se realiza amnioinfusión para evitar la compresión del cordón umbilical.

La incidencia de cesárea  se incrementa marcadamente en esta patología.

Bibliografía

Clinica Ginecológica y Obstétrica Tomo III, 1.986

Obstetricia de Williams 2.001 , 21ava edic. Panamericana

Clinica Ginecológica y Obstétrica Tomo III, 1.993

Protocolos Instituto Universitario Dexeus, J.M. Carrera y col 2003.Edit Masson SA

Clínicas Perinatológicas Tomo IV 1.994

Protocolos  Sociedad de Ginecología y Obstetricia de España 2.002

Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia  2001 Edit Marban.