Las perforaciones traumáticas del esófago son relativamente infrecuentes y representan para el cirujano un dilema especialmente si son diagnosticadas de forma tardía (1).

Para hacer el diagnóstico de perforación del esófago se debe tener un alto índice de sospecha. En el  paciente estable el esofagograma debe ser usado de forma liberal. Un esofagograma reglado no debe tener más del 10 % de falsos negativos (2).  Ante la duda se debe realizar endoscopía (3).  En pacientes con heridas transmediastinales y que se encuentran estables, la tomografía computada del tórax es muy útil pues nos muestra la trayectoria de la herida orientando los estudios diagnósticos (4).

Los pacientes que se encuentran inestables no permiten estudios diagnósticos y el diagnóstico debe realizarse en el salón de operaciones.  Es importante establecer el trayecto de la herida y explorar cualquier hematoma en el área del esófago.  La endoscopia intraoperatoria también puede ser de ayuda.

En cuanto a la reparación de las heridas esofágicas en los casos de diagnóstico temprano, no hay mayor discusión y se acepta de forma generalizada el cierre primario, el cual puede ser reforzado especialmente si hay lesiones asociadas vasculares o traqueales (5,6). Los resultados del tratamiento temprano son excelentes aún en la presencia de múltiples traumas o cuando los pacientes están inestables (7). Cuando el diagnóstico se hace de forma tardía, la situación cambia y aumenta la morbi-mortalidad (8).  Los diferentes abordajes terapéuticos reportados en la literatura indican que no existe el “standard de oro” para estos casos (9).  La decisión quirúrgica en los casos de diagnóstico tardío dependerá de la condición general del paciente, la extensión del daño, calidad de los tejidos, la presencia de enfermedad pre-existente y la experiencia del cirujano (10).

En resumen, se debe realizar todo esfuerzo para diagnosticar tempranamente las perforaciones del esófago y su tratamiento debe ser expedito y definitivo.  En los casos de diagnóstico tardío, el cirujano debe comprometerse a atacar el problema de forma agresiva para evitar una condición crónica y debilitante.

Bibliografía

1.- Asensio JA, Berne J, Demetriades D, et al. Penetrating esophageal injuries: time interval of safety for preoperative evaluation. How long is safe? J Trauma 1997;42:319-324.

2.- Buecker A, Wein BB, Neuerburg JM, Guenther RW.  Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium containing contrast media. Radiology 1997;202:683-6. 

3.- Flowers JL, Graham SM, Ugarte MA, et al: Flexible endoscopy for the diagnosis of esophageal trauma. J Trauma 1996;40:261-6.

4.- Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, et al.  Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot wounds. J Trauma 2002;53:635-8.

5.- Feliciano DV, Bitondo CG, Mattox KL, et al. Combined tracheoesophageal injuries. Am J Surg 1985;150:710-5.

6.- Losken A, Rozycki GS, Feliciano DV. The use of the sternocleidomastoid muscle flap in combined injuries to the esophagus and carotid artery or trachea. J Trauma 2000;49:815-7.

7.- Asensio JA, Chawan S, Forno W, et al. Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the surgery of trauma. J Trauma 2001;50:289-296.

8.- Andrade-Alegre R. Surgical treatment of traumatic esophageal perforations. Analysis of 10 cases. Clinics – en imprenta.

9.- Andrade-Alegre R. T-tube intubation in the management of late traumatic esophageal perforations: case report. J Trauma 1994;37:131-2.

10.- Andrade-Alegre R. Esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1996;62:1891-2.