Autor: Dra. Anamaría Pacheco Frez

Hospital de Urgencia Asistencia Pública

Santiago, Chile

 

INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS

 

Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos fueron descritas desde tiempos remotos, sin embargo, la primera definición clara fue dada por J. Jones. Luego Meleney  las describió en detalle en 1924. Posteriormente en 1952 Wilson acuñó el término de Fascitis Necrotizante (FN). 

Existen múltiples clasificaciones para las infecciones de tejidos blandos, sin embargo, estas son causa de confusión y dan lugar a demoras en el tratamiento y al uso de terapias inadecuadas. Todas las infecciones parecen ser variedad del mismo proceso patológico: una infección necrotizante progresiva. (Kayser y Cerra). 

La FN es un proceso infeccioso y necrótico, rápidamente progresivo, que afecta al tejido celular subcutáneo y la fascia subyacente (Camper o Scarpa), acompañado de toxicidad sistémica grave, pudiendo llegar al shock tóxico estreptococcico.

 

Clínicamente es un eritema extenso y caliente, muy sensible, que en forma atípica no responde al uso de antibióticos. La adenitis y linfangitis rara vez están presentes. Tiene una rápida progresión, a las 36 hrs. pueden aparecer manchas azul-grisáceas y exudación serosanguinolenta fétida. No deben esperarse estas últimas características para hacer el diagnóstico. Este cuadro local es acompañado de manifestaciones tóxicas sistémicas como deshidratación, fiebre, insuficiencia hepática, renal y respiratoria, pudiendo llegar a la falla multisistémica.

 

La FN afecta a cualquier grupo de edad, es más frecuente en heridas extensas y contaminadas, aunque también puede ser consecuencia de un Trauma menor. Afecta cualquier lugar del cuerpo, siendo más frecuente en las extremidades.

 

La frecuencia de la FN es baja, sin embargo se aprecia un aumento en los desastres colectivos.  En nuestra Institución en los últimos 6 años hemos atendido 21 pacientes que desarrollaron FN post trauma, con una mortalidad de 19.04%.

 

Etiológicamente se describen dos grupos principales: Uno polimicrobiano, que incluye Enterobacterias, Anaerobios, Estreptococos, con una acción sinérgica de gran virulencia. También se han descrito Vibrios marinos, Zigomicetos y Clostridium. El otro grupo está dado por el Estreptococo asociado o no al Estafilococo dorado.

 

A la Histopatología se describen: Necrosis de la fascia superficial, infiltración polimorfonuclear de la dermis profunda y de la fascia, trombos fibrinosos en los vasos sanguíneos que atraviesan la fascia, vasculitis con necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos, presencia de microorganismos en la fascia y en la dermis, con preservación del músculo subyacente.

 

El diagnóstico es eminentemente clínico. Como métodos de ayuda al diagnóstico se describe la biopsia por congelación, la radiografía de tejidos blandos, (en que podría aparecer aire, lo cuál es un signo tardío); y la Resonancia Nuclear Magnética. En los últimos años se ha publicado un score para diferenciar entre una celulitis severa y una FN. Es el LRINEC (Indicadores de Laboratorio para riesgo de FN).(Wong et al)  Está basado en exámenes de Laboratorio de rutina, pudiendo estratificar al paciente en un riesgo alto, moderado o bajo. Logra un diagnóstico precoz  y mejora la sobrevida, permitiendo usar otros métodos para excluir la FN. Los exámenes de rutina utilizados son: PCR, recuento de leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glicemia. 

También se han descrito los factores de riesgo de mortalidad. La mayoría de las series describe la inmunodepresión, incluyendo casi siempre la Diabetes Mellitus, sin embargo, (Elliot et al.), en un estudio de regresión logística describe los factores de riesgo, incluyendo la edad, sexo femenino, extensión de la infección, retraso en el primer debridamiento, creatinina sérica elevada, lactato elevado, grado de disfunción de órganos al ingreso y Diabetes, siempre y cuando esté asociada a enfermedad vascular periférica o a falla renal.

La mortalidad en esta grave infección es muy elevada, variando en las diferentes series entre 9 a 64%.

El tratamiento es eminentemente quirúrgico, el cuál debe ser inmediato y agresivo, realizando una resección amplia y completa del tejido comprometido. Este se realiza bajo anestesia general, realizando una incisión en el lugar más indurado de los tejidos, examinando los tejidos subcutáneos.

 

Posteriormente debe incindirse la fascia profunda para la inspección del músculo. Debe resecarse la totalidad del tejido afectado, hasta donde no sea posible separar la grasa subcutánea de la fascia profunda. Idealmente no dejar colgajos de piel y tejido subcutáneo viable. Enviar muestras de tejidos para cultivo y biopsia. El manejo, realizarlo idealmente en Unidad de Cuidados Intensivos. Debe explorarse el paciente a las 24 hrs. y continuar las reexploraciones según necesidad. No deben tenerse consideraciones estéticas.

 

El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro. Los esquemas iniciales más recomendados son: Régimen triple con Penicilina, Clindamicina y Gentamicina o monoterapia con Iminepen. Luego, se continúa el tratamiento según el resultado de los cultivos. Como tratamiento coadyuvante se menciona Heparina en altas dosis, esteroides, Gammaglobulina hiperinmune y oxígeno hiperbárico. Estos no tienen beneficios probados y no deben retrasar la cirugía. En este punto cabe destacar un estudio de reciente publicación con el uso de Inmunoglobulina G poli-específica en altas dosis, para infecciones necrotizantes por Estreptococo grupo A, en que respondieron sin necesidad de tratamiento quirúrgico agresivo. Es una pequeña casuística que muestra promisorios resultados. 

Cuando los pacientes sobreviven, todas sus secuelas estéticas deben ser manejadas por Cirujanos Plásticos y Reconstructivos. Esto implica que, en el tratamiento de estas graves infecciones debe actuar un equipo multidisciplinario para lograr reintegrar al paciente a una vida normal.

 

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