Autor: Dra. Anamaría Pacheco Frez

Hospital de Urgencia Asistencia Pública

Santiago, Chile

 

MANEJO DE LESIONES DIAFRAGMATICAS EN TRAUMA PENETRANTE TORACO-ABDOMINAL

 

La región toraco-abdominal (T-A) está comprendida entre la línea mamaria y reborde costal inferior, por cara anterior; Punta de la escápula y reborde costal, por posterior; límites mediales esternón y columna vertebral.

 

El Trauma penetrante T.A. presenta un dilema diagnóstico y continúa generando interés y controversia. Los órganos de riesgo son: bazo, hígado, colon, estómago, riñón, esófago bajo y diafragma. Una dificultad especial la presentan las heridas aisladas del diafragma, la cual es la lesión inadvertida más común en Trauma. Su prevalencia es desconocida, ya que muchas lesiones permanecen asintomáticas por años. En hemidiafragma derecho pueden no ser diagnosticadas jamás. Cuando hay lesiones intra-abdominales asociadas, se reportan de 43 a 73% de lesión diafragmática. Los métodos de diagnóstico actuales son poco efectivos. La morbilidad y mortalidad está dada por el desarrollo posterior de herniación y estrangulación de vísceras abdominales.

 

Los factores predisponentes para desarrollar una hernia diafragmática son: el constante movimiento del diafragma, la delgadez del músculo, la gradiente de presión negativa entre la cavidad pleural y peritoneal, que es de 7 a 20 cms. de agua durante respiración serena, alcanzando 100 cms. de agua durante una inspiración máxima.

 

Las heridas diafragmáticas de cualquier tamaño deben repararse, sobre todo considerando que la mortalidad de las hernias diafragmáticas complicadas está entre 20 a 48%.

 

Los métodos de diagnóstico usados habitualmente incluyen el examen físico, radiografía de tórax, Ecotomografía o TAC, Lavado peritoneal diagnóstico, todos los cuales no tienen una alta efectividad. También se ha usado la Resonancia Nuclear Magnética y los radioisótopos.

 

La radiografía de tórax nos puede mostrar algunos signos indirectos: Elevación del hemidiafragma, borramiento del seno costofrénico, falta de definición del hemidiafragma, atelectasia basales, hemoneumotórax. Sin embargo las diferentes series reportan una radiografía normal entre el 11 y 62%.

 

Otro método diagnóstico a considerar es la exploración quirúrgica rutinaria, la cual es controvertida, llevando a laparotomías no terapéuticas en 20 a 30% de los casos, alta incidencia de complicaciones asociadas a laparotomías negativas, larga estadía hospitalaria, sobre todo considerando la disponibilidad de técnicas mínimamente invasivas, como son la laparoscopia y toracoscopia.

 

La laparoscopia nos permite una excelente visualización del diafragma, detecta lesiones asociadas, permite repararlas, pero existe un riesgo de neumotórax a tensión. Considerando esta grave complicación cabe decir que solo hay 6 casos reportados, puede ser reconocido rápidamente, pude evitarse colocando un drenaje pleural profiláctico. Además es prudente tener preparado el campo quirúrgico incluyendo el tórax. Recordar que la descompresión rápida revierte el proceso. Para evitar este riesgo potencial existen alternativas: realizar el neumoperitoneo a menor presión, realizar laparoscopia sin gas o realizando una toracoscopía para la exploración.

 

La toracoscopia permite una mejor exposición del diafragma, posibilita el uso de mallas en la reparación, puede evacuarse el hemotórax, puede realizarse pericardiotomía, más segura y menos invasiva que la laparoscopia, pero requiere intubación pulmonar selectiva.

 

Para realizar estos procedimientos, se requiere un paciente hospitalizado, hemodinámicamente estable, con radiografía de tórax previa, idealmente además ecotomografía o TAC, realizar el procedimiento en pabellón, tener experiencia en Trauma y en el uso de estos métodos y contar con la autorización del paciente.

 

La discusión actual está centrada en cuál de los métodos tiene mayor efectividad para tratar estas lesiones. Los impulsores de la toracoscopia  opinan que evita el riesgo de neumotórax a tensión, no requiere insuflación, permite mejor exposición del diafragma, permite visualizar el mediastino, facilita evacuar el hemotórax y realizar pericardiotomía. Sin embargo sabemos que si está presente una lesión de diafragma debemos explorar el abdomen…¿laparoscopia?

 

Los impulsores de la laparoscopia mencionan que la toracoscopía no adiciona ventajas en cuanto a seguridad y acuciosidad, requiere intubación pulmonar selectiva, lo cuál aumenta la morbilidad, no siempre es bien tolerada en Trauma, agrega costo y tiempo y se preguntan ¿Qué ocurre si las heridas son bilaterales?. Además recordar la alta incidencia de lesiones asociadas. La toracoscopia requiere un drenaje pleural que no siempre está indicado, lo cuál acarrea morbilidad asociada y mayor tiempo de hospitalización. También pueden usarse mallas de PTFE para defectos grandes, con menor riesgo de fístulas digestivas y disminuye las adherencias post-operatorias.

 

Como conclusión podría decirse que : cada procedimiento tiene ventajas y desventajas, cada paciente tiene indicaciones y contraindicaciones.

 

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