Autor: Dr. Fernando Flores Bermeo

Médico Anestesiólogo - Algólogo

Hospital Alcívar

Guayaquil, Ecuador

 

MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA

 

En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos definió al Trauma como la enfermedad negligente de la sociedad moderna (1).

 

El manejo multidisciplinario, es la clave del éxito en el tratamiento global del trauma. Eventos tempranos como el paro cardiaco, rupturas de vasos, hematomas sub o epidurales, hemorragias abdominales e hipovolemia así lo ameritan.

 

Todo cambia a través del tiempo. La medicina, los hospitales y su organización no son la excepción. Nosotros, los anestesiólogos nos hemos incorporado a ese cambio: la medicina perioperatoria, las unidades de cuidados intensivos, la medicina para tratamiento del dolor agudo y sus variantes incluyendo los cuidados paliativos no hacen más que reafirmar la evolución e incorporación de nuestra especialidad. Razón suficiente para que en los actuales momentos en nuestro hospital el Jefe del equipo de trauma sea precisamente el anestesiólogo, experto en el manejo de vía aérea, en la reanimación, en el monitoreo, en el manejo de fluidos, vías central y periféricas, y con un pleno conocimiento general de la situación clínica y hemodinámica de los pacientes con trauma. Hoy conversaremos sobre el V Signo vital declarado en todo el mundo, en la ciudad de Bogotá el 23 de mayo del 2003.- EL DOLOR

 

La característica común, a todo paciente de trauma es la presencia de dolor de diversa magnitud, la excepción a ésta regla es el paciente politraumatizado, inconciente o en coma, por la sencilla razón de no poder expresar su dolor.

 

A pesar de que el dolor protege órganos y áreas lesionadas, también origina respuestas endocrinas o metabólicas que agravan el estado general del paciente, los complejos cambios neurológicos y fisiológicos son un proceso neuro-endocrino multisistemico (2).

 

El uso de esquemas y técnicas analgésicas apropiadas, pueden revertir este proceso y prevenir mayor descompensación.

 

ROL DEL ANESTESIOLOGO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA

a)       En el sitio del accidente.

b)       En el transporte.

c)       En la sala de emergencia.

d)       En el postoperatorio.

e)       En UCI.

ANALGESIA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

1)       Se la considera secundaria a la reanimación.

2)       Lamentablemente los primeros en concurrir no son los más entrenados.

3)       El estado de conciencia, la inestabilidad hemodinámica y la severidad de las lesiones presentan grandes dilemas.

Todo paciente con trauma debe ser considerado que tiene el estómago lleno (3), se debe considerar que la estabilización de las fracturas ayudan a disminuir el dolor, de tal manera que la elección del esquema analgésico dependerá de las condiciones hemodinámicas del paciente.

 

Esta analgesia en el sitio del accidente puede ser de dos maneras sistémica o regional.

 

Si el paciente está inestable, usted puede usar: fentanyl 25 a 50 ug diluidos en 5 ml lento; morfina 2 mg, revalorando al paciente a los dos minutos, y poderle ofrecer 1 mg cada dos minutos hasta que el dolor calme sin perturbar la hemodinamia. Otra alternativa es usar tramadol 25 a 50 mg en 10 minutos, la ketamina puede ser utilizada si el paciente se le descarta totalmente un trauma de cráneo a dosis de 0.2 mg /kg.

 

Si el paciente está estable recomendamos utilizar fentanyl dosis de 100 a 200 ug, morfina 2 mg dosis inicial luego cada dos minutos 2 mg hasta llegar a tener un paciente en escala numérica de 0 a 3, en esta etapa se puede utilizar tramadol de 50 a 100 mg en diez minutos.

 

Como recomendación sugerimos la utilización ondazentrón 8 mg y metoclopramida 10 mg.

 

Los AINES no deben ser utilizados en el tratamiento inicial, porque se debe considerar:

1)       Sus efectos colaterales.

2)       La función renal.

3)       Daño muscular por trauma.

Los bloqueos regionales y de nervios periféricos, en esta etapa están limitados por las condiciones de trabajo, y la falta de profesionales expertos en capacidad de practicarlos.

 

ANALGESIA EN LA SALA DE EMERGENCIA

 

En esta etapa se debe considerar:

1)       El monitoreo.

2)       La fluidoterapia.

3)       La hemodinamia.

4)       La analgesia en el sitio del accidente.

Todos estos puntos son importantes, para proseguir con el esquema y la técnica más adecuada para el tratamiento del dolor.

 

MANEJO DEL DOLOR AGUDO: METODOS

1)   Medicación parenteral: se lo debe hacer con opioides como prioridad, si las condiciones lo permiten después de las 24 horas se podrán usar fármacos no opioides.

2)    La analgesia epidural: se la podrá practicar con opioides solo, o unidos a anestésicos locales como la bupivacaína a dosis analgésicas.

3)    La analgesia interpleural y los bloqueos  nerviosos periféricos pueden ser una alternativa en esta fase.

 

FARMACOS UTILIZADOS EN ANALGESIA SISTEMICA

a)       Morfina

b)       Fentanyl

c)       Tramadol

d)       Dextropropoxifeno

e)       Buprenorfina

Las técnicas utilizadas en la analgesia sistémica pueden ser: por bolos, infusión continua y PCA (analgesia controlada por el paciente).

 

Si usted utiliza opioides debe estar consciente de lo siguiente: producen una analgesia potente, se prefieren los agonistas puros y tiene que considerarse que pudiesen producir: hipotensión, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, ileoadinámico, liberación de histamina y sedación (4).

 

COMO UTILIZAMOS LA MORFINA.- REGLA DEL 2

Comenzar con 2 mg, evaluar cada dos minutos, agregar 2 mg hasta llevar a su paciente a escala de 0 a 3; la dosis total utilizada multiplíquela por 4 y será probablemente la dosis utilizada al día.

 

COMO UTILIZAR TRAMADOL.- REGLA 1 A  1

Dosis de inicio 100 mg diluido en 100 ml de SS (Solución salina) pasar en diez minutos, reevalúe y rescate dosis con 10 mg cada diez minutos, llevar a su paciente a escala de 0 a 3.

 

En esta fase si usted puede utilizar AINES tipo ketorolaco, sería conveniente para establecer lo que se denomina como analgesia multimodal (5).

 

AGENTES NO OPIOIDES (AINES)

1)   No usar las primeras 24 horas, si la hemodinamia lo permite considere estos:

a) Excelente analgésico del sistema musculoesquelético y postoperatorio.

b)   60 mg de ketorolaco equivale a 12 mg de morfina.

c)   Ideales en combinación con opioides.

La función de los AINES es inhibir la síntesis de prostaglandinas, compitiendo con el ácido araquidónico en el sitio de la activación de la ciclooxigenasa, al mismo tiempo suprime las manifestaciones nociceptivas periféricas de la inflamación post-injuria, considere que produce aumento de la producción de leucotrinos con el consiguiente broncoespasmo y supresión de la formación heterotópica de huesos.

 

Sus efectos adversos más notables son: gastritis, ulceración (6,7,8), aumento del sangrado perioperatorio (9,10,11), e insuficiencia renal (12,13,14).

 

La ketamina a dosis de 0.2 mg/kg de peso tiene propiedades analgésicas sin cambios hemodinámicos, de este fármaco considerar: aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la presión intracraneala, de la misma forma que la presión intraocular, en adultos puede producir excitación y sueños desagradables. Bien utilizado en quemados.

 

ANALGESIA REGIONAL

Presenta las siguientes cualidades y puede ser utilizado en emergencia y en la fase postoperatoria, considere las siguientes características:

a)       El alivio es mayor que con analgésicos sistémicos.

b)       Disminuye la respuesta hormonal al trauma.

c)       Mejora la función ventilatoria.

d)       Aumenta flujo sanguíneo periférico.

e)       Permite ambulación precoz.

f)         El catéter tiene buena finalidad cuando se trata de procedimientos repetitivos.

 

POSIBLES PROBLEMAS DE LA TECNICA EN TRAUMA

a)       La falta de personal entrenado es un obstáculo.

b)       Considerar estado hemodinámica pudiese ser un limitante.

c)       Saber prevenir y tratar complicaciones.

 

En esta técnica se pueden utilizar opioides solos o unidos a anestésicos  locales, nosotros preferimos esta combinación porque obtenemos:

  • Analgesia superior a los opioides.

  • Gran disminución de la respuesta hormonal y metabólica a la injuria.

  • Rápida regulación de la motilidad intestinal.

  • Mejor balance nitrogenado.

  • Mejor función pulmonar.

  • Disminuye la incidencia de tromboembolismo.

 

Por lo tanto recomendamos la siguiente ecuación conocida con el nombre CEN-DOL, en honor al Centro para Tratamiento del Dolor del Hospital Alcívar:

 

Bupivacaína            0.5 % S/E 20 ml

Fentanyl                 500ug

Solución Salina       210 ml

 

Esta solución puede ser pasada en infusión continua entre 7 y 12 ml/hora, y permite dosis de rescate de 5 ml cada cuatro horas si el paciente así lo amerita.

 

“El Tratamiento del dolor es un derecho del ser humano y una obligación del equipo médico ofrecérselo”.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1. FIGUEROA SEGARRA- TORRES BRITO CECILIA DR. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE URGENCIA.- ACTUALIZACIÓN EN TRAUMA 2003 PÁG. 9.

2. PLUMA CS. MEIGS JW: HUMAN VIBRATION PERCEPTION: I. VIBRATION PERCEPTION AT DIFFERENT AGES (NORMAL RANGES), ARCH GEN PSYCHIATRY 4 : 611, 1961.

3. BONIN MJ, PEPE PE, KIMBALL KT, CLARK PS JR.: DISTRICT CRITERIA FOR TERMINATION OF RESUSCITATION IN THE OUT OF HOSPITAL SETTING. JAMA 270 : 1457, 1993.

4. MARKS RM, SACHAR  EJ: UNDERTREATMENT OF MEDICAL IMPATIENTS WITH NARCOTIC ANALGESICS, ANN INTERN MED 78 : 172-181, 1973.

5. JANE C. BALLANTYNE Y DAVID BORSOOK. DOLOR POSTOPERATORIO 252-253, MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL TRATAMIENTO DEL DOLOR, MARBAN, 1999.

6.   MC CANN KJ, IRISH J: J CAN DENT ASSOC 1994; 60: 124-8

7.   WOLFE PA, POLHAMUS CD, KUBIC C: AMJ GASTROENTEROL 1994; 89: 1110-1

8.  UCHMAN AL, SCHWARTZ MR: J CLIN GASTROENTEROL 1996; 22: 224-6

9.   FAUNO P, PETERSEN KD: ACT. ORTHOP SCAND 1993; 64: 522-4

10.  SPLINTER WM, RHINE EJ: CAN J ANESTH 1996; 43: 560-3

11.  SCHMIDT A, BJORKMAN S: ACTA ANESTHES SCAND 2001; 45: 48-52

12.  PERAZELLA MA, BULLER GK: SOUTH MED J 1993; 86: 1421-4

13.  QUAN DT, KAYSER SR: J CLIN TOXICOLOGY 1994; 32: 305-309

14.  PATEL NY, LANDERCASPER J: WIS MED J 1995; 94: 445-7

 

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