Autor: Dr. Arturo Alfredo Dubé Barrero

Ciudad de La Habana, Cuba

   

MANEJO ACTUAL DEL TORAX INESTABLE

 

Comienza la presentación exponiendo que el tórax batiente con contusión pulmonar es una de las lesiones traumáticas del tórax que amenazan la vida de forma inmediata y por tanto debe ser detectada en la revisión primaria del llamado manejo inicial del lesionado.

 

A continuación, la charla aborda brevemente la fisiopatología del tórax inestable, insistiendo en que son la contusión pulmonar y el dolor, los mecanismos más importantes que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda, quedando los trastornos provocados por el desequilibrio de presiones en segundo plano.

 

El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes controversias que hoy en día  se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.

  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax. Controlar el  movimiento paradójico, abolir el  bamboleo mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.

  • Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.

  • Tratamiento adecuado del dolor.

  • Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen.

  • Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar.

Tratamiento

REANIMACIÓN: En el lugar y hospitalaria.

Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.

Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación. Ventilación mecánica si hay descompensación respiratoria.

Estabilización de la pared torácica.

Tratamiento adecuado del estado de shock si está presente.
Reposición volumétrica y control de hemorragias.
Tratamiento adecuado  de  las  lesiones asociadas (drenaje  de  la  cavidad  pleural  si está ocupada) (70%).

Sonda naso gástrica.

Tratamiento del dolor: analgésicos, opioides, AINE, bloqueos de los focos de fractura, intercostales, paravertebral; anestesia peridural continua.

Fisioterapia respiratoria vigorosa: aerosoles, expectorantes, broncodilatadores, uso de tubos endotraqueales de doble luz, aspiración y lavado bronquial y drenaje postural.

Esteroides (controvertido).

Control del balance hidro-mineral y ácido-base: Si no hay estado de shock, fluidotera- pia con moderación, diuréticos, uso de coloides.
Apoyo nutricional.
Antibióticos.
Reevaluación y observación continuas.

 

ESTABILIZACIÓN DE LA PARED TORÁCICA.

MÉTODOS:

COMPRESIÓN:

a) Acostar al paciente en plano rígido sobre el lado lesionado.

b) Almohadillas, paquetes de gasa, saquito de arena, apósitos, algodón, estopa, pedazo de tela fijados con bandas de esparadrapo.

 

TRACCIÓN:

a) Pinzas de paño (erinas) a partes blandas o a costillas.

b) Alambres pericostales o periesternales (cerclaje subperióstico).

Ambos métodos conectados a un sistema de poleas con peso no mayor de 2,5 Kg.    para tracción.

 

FIJACIÓN EXTERNA:

a) Varillas de acero (Kirschner) pasadas por debajo de los planos musculares y apoyadas en sus extremos. Ej.: Método de Méndez  Catasús.

b) Fijador de Valls.

c) Modelo Zagdown.

d) Modelo Pierre - Courvoisier.

e) Modelo Sydney - Miskin.

VENTILACIÓN MECÁNICA:

a) CMV (ventilación mandatoria continua) con PEEP (presión positiva al final de la espiración).

b) CPAP (presión positiva continua de la vía aérea).

c) HFV (ventilación de alta frecuencia).

d) SILV (ventilación pulmonar sincrónica independiente)

e) SIMV (ventilación mandatoria intermitente).

 

OSTEOSÍNTESIS (Tratamiento quirúrgico):

a) Clavos de Rush.

b) Agrafes de Judet.

c) Agrafes de corredera.

d) Aditamentos intramedulares.

e) Equipos de sutura mecánica. Ej.: SGR-20.

f) Sutura de los extremos fracturados con alambre.

g) Láminas de Schimelmann.

h) Láminas tipo AO.

i) Láminas  de Vecsei.

j) Varillas de Luque.

 

SELECCIÓN DEL MÉTODO PARA  ESTABILIZAR  LA PARED  TORÁCICA:

1- Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación mecánica, respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 por minuto, PaO2 mayor de 60mmHg en aire atmosférico o mayor de 80mmHg con oxígeno suplementario, PaO2/FiO2  mayor de 300, Qs/Qt (fracción de shunt) menor de 15%, PaCO2  menor de 50mmHg y no aparece shock, coma ni trauma craneoencefálico severo: Fisioterapia respiratoria vigorosa, alivio del dolor, fijación externa,  restricción de líquidos, etc.  Es opinión de la mayoría de los autores, que no en todos los pacientes es necesaria la ventilación mecánica, pudiendo ser manejados sin el uso de este recurso.

 

2- Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere de una intervención quirúrgica: El tratamiento es igual al del grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y postoperatorio.

3- Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: Fatiga progresiva, FR menor de 8 ó mayor de 35 x min., PaO2   menor de 60 mmHg en aire atmosférico o  menor de 80 mmHg con oxígeno suplementario, relación PaO2/FiO2 menor de 200, PaCO2 mayor de 55 mmHg, Qs/Qt (fracción de shunt) mayor de  15-20%

 

: Ventilación mecánica,  fijación externa, etc.  Otras indicaciones de ventilación mecánica en el tórax inestable son: shock, traumatismo craneoencefálico grave, ISS (Injury Severity Score) mayor de 23, tres o más lesiones asociadas, fractura de 8 ó más costillas, edad    mayor de 65 años y falta de cooperación del paciente.

 

4- Pacientes con tórax inestable extenso,  bilateral   o   con   participación   del esternón,  los que requieren  toracotomía  del  lado  lesionado  y  los que presentan inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la ventilación mecánica: Ventilación   mecánica  y  OSTEOSÍNTESIS, etc.

La estabilización quirúrgica de fracturas múltiples de la pared torácica puede ser útil en  algunos  individuos.


Los objetivos de la reducción operatoria son: restauración de la mecánica ventilatoria,    disminución del dolor, prevención de deformidades de la pared torácica   y   reducción   del tiempo de ventilación mecánica.

 

Es importante conocer  el  momento ideal  para  llevar   a   cabo   este   procedimiento,   y  en   tal  sentido,  se  sugiere   que:   La  fijación quirúrgica está indicada de forma  inmediata cuando hay lesiones asociadas que obligan a toracotomía urgente  del  mismo  lado  del  volet  costal.  De  no ser así,   parece  preferible  pasado  un  tiempo, pudiendo  hacerse  entre  el   2do. y  6to.  días,  de  acuerdo  con  la evolución del paciente.

 

La osteosíntesis  está  contraindicada  cuando se  trata de  tórax  inestable  posterior, tórax batiente cartilaginoso, cuando  las  fracturas  son  conminutas y en pacientes  con  lesiones  craneoencefálicas  graves.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la FISIOPATOLOGÍA aceptada en cada momento. Cuando se pensaba que el problema principal era la inestabilidad de la pared, el manejo se centró en lograr su inmovilización. Luego, se utilizó de forma generalizada la estabilización neumática interna y produjo gran morbimortalidad.

 

Desde hace cerca de tres décadas se conoce que los factores mayormente agravantes en el tórax batiente son los relacionados con la contusión pulmonar y el dolor.

 

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Recibe ventilación mecánica el que tiene la función respiratoria comprometida.  Algunos pacientes pueden ser manejados sin este recurso.

 

 Es importante el “destete” precoz de los pacientes que requieren ventilación mecánica, siendo de utilidad en este sentido, la combinación con fijación externa y sobre todo, con osteosíntesis y así, la mayoría de los trabajos publicados en esta época hacen alusión al tema, con resultados alentadores. 

 

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