Autor: Carlos  A. Ordóñez   D. MD.

Profesor Asistente de Cirugía, Trauma y Cuidado Intensivo.

Departamento de Cirugía, facultad de salud,

Universidad del Valle.

Jefe del Departamento de Trauma

y Cuidado Intensivo Quirúrgico.

Fundación Clínica Valle del Lili.

Cali, Colombia

 

REOPERACIONES EN TRAUMA

 

Cuando existe un trauma devastador con compromiso vascular y visceral concomitante, el buen resultado dependerá del juicio quirúrgico del cirujano de trauma en la primera laparotomía, al aplicar las técnicas de control de daños con un criterio disciplinado con un control operatorio ágil y certero, con terminación inmediata del procedimiento. El control de la hemorragia se realizará con empaquetamiento del lecho cruento sangrante o de la lesión severa del órgano comprometido, o con técnicas vasculares sencillas como ligaduras, derivaciones temporales y taponamiento con sondas de balón. Las técnicas del control de daños para  el control de la hemorragia y la contaminación han reducido la mortalidad de estos pacientes a un 50% en la última década

 

Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se controlan de modo temporal con ligadura, con hiladillas, grapadora o sutura simple. Se difieren las anastomosis, las reconstrucciones y las ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la contaminación se da por terminado el procedimiento. Las reparaciones y reconstrucciones definitivas se realizaran en la cirugía posterior programada por etapas.

 

El cierre rápido del abdomen se logra mediante la colocación de una malla de material no absorbible que incluyen la bolsa de Bogotá, las  mallas de Velcro, el sistema Vacuum, o  cualquier otro tipo, suturadas a la piel o a la fascia.

 

 

Control de la Hemorragia

La prioridad del cirujano de trauma durante la laparotomía inicial es el control de la hemorragia. En los traumas graves, a menudo no es posible la hemostasia directa con ligaduras, suturas o anastomosis de los vasos sangrantes, y se tiene que recurrir a las técnicas de hemostasia indirecta. El empaquetamiento es mucho más que dejar colocadas compresas de laparotomía sobre las superficies que sangran para lograr la hemostasia.  Se requiere juicio y experiencia, lo mismo que obediencia, a diversos principios técnicos importantes. Las compresas de la laparotomía son la mejor elección en material para el empaquetamiento, son adecuadas para empaquetar las superficies cruentas y sangrantes de los diferentes órganos. El empaquetamiento hepático en heridas graves ha sido una técnica probada a través del tiempo y que ha logrado realizar la hemostasia con un alto grado de supervivencia. En los últimos años se ha utilizado también con muy buenos resultados para el control de la hemorragia,  retroperitoneal y pélvica.

 

 

Control de la contaminación

La segunda prioridad en la laparotomía bajo la técnica de control de daños, es evitar la contaminación ocasionada por el contenido intestinal. Las perforaciones simples del intestino delgado o del colon se reparan con sutura continua en un solo plano. Si el intestino requiere resección o anastomosis no se debe realizar, y en cambio se debe aplicar una técnica temporal. Se realiza resección del segmento comprometido, ligadura de las bocas proximal y distal con hiladilla o grapas, permitiendo controlar así la fuga intestinal, sin prolongar la cirugía y el estrés fisiológico. Se evita de esta manera la resección y la reconstrucción formal con anastomosis término-terminal que consume mucho más tiempo. Además la integridad de la anastomosis está en peligro por la hipoperfusión tisular, y la inestabilidad del paciente. La exteriorización del colon en forma de colostomía, aunque puede ser relativamente rápida no se aconseja y no es una buena opción debido  a que la pared abdominal se encuentra con edema, con la reanimación se puede aumentar más  y el asa que se ha abocado en forma de ostomía se puede necrosar por falta de irrigación. Además se consume de todos modos más tiempo tratando de realizar esta opción. Dejar el colon ligado o grapado es una solución mucho más viable práctica y simple, que hacer algún tipo de ostomía o algún tipo de anastomosis.

 

 

Cierre de la pared abdominal

No se debe realizar un cierre formal de la pared abdominal suturando la fascia y la piel, pues se desperdicia tiempo y puede ocasionar hipertensión intraabdominal. Se debe realizar un cierre rápido y eficaz que permita concluir rápidamente la laparotomía. El abdomen se debe cerrar con un material suave que no produzca lesión sobre las asas y que evite la tensión en la pared abdominal, cualquier técnica que obedezca a estos principios es válida.

 

El cierre de la pared abdominal con la bolsa de Bogotá es una técnica simple, viable y rápida. Una malla de velcro que se coloca a la fascia o a la piel con sutura continua de Prolene 0, con las ventajas de dar mas amplitud a la cavidad, si la presión abdominal aumenta, o estrecharla mas si la presión es baja,  así se afrontan los bordes de la fascia evitando una eventración de mayor tamaño. Esta técnica permite la exploración de la cavidad con la simple separación de las hojas del velcro y se puede realizar la cirugía por etapas a través de esta malla, se realizan las anastomosis que sean requeridas, los reparos vasculares, el desempaquetamiento y se realizan los lavados peritoneales sin ninguna complicación.

 

El sistema Vacuum utilizado en los últimos años permite cuantificar la perdida exacta de líquidos y sangre, previene el síndrome de compartimiento abdominal, liberando la presión intraabdominal, hace mas posible el cierre de la fascia que los otros sistemas y si se usa con esponjas ayuda a la granulación. 

 

Reoperaciones

En la Unidad de Cuidado Intensivo, luego de la cirugía inicial, se pueden presentar dos situaciones. Primero  se ha logrado compensar al paciente y se ha restaurado la fisiología normal, el paciente no está en acidosis metabólica, su temperatura es normal, no hay estado de coagulopatía, su hemodinamia, ventilación y oxigenación son óptimas, es decir se ha completado y logrado una buena reanimación y la deficiencia metabólica se ha corregido. En este momento se inicia la tercera etapa del control de daños, que es el retorno al quirófano para lograr la reconstrucción definitiva vascular e intestinal y retiro del empaquetamiento y posterior cierre de la pared abdominal. Este retorno del paciente en éstas condiciones es que la reoperación  planeada. La segunda es un regreso no planeado por el cirujano, es decir, antes de que se haya logrado la reanimación completa y aún este en déficit metabólico en condiciones críticas, sin haber corregido la Triada de la Muerte, acidosis, coagulopatia e hipotermia.

 

-Reoperación no planeada

El cirujano que realizó la cirugía del control de daños en conjunto con el equipo de cuidado intensivo debe ser quien decide si se realiza de inmediato una reoperación no planeada. En la mitad de los casos se sabe que el sangrado se origina de una lesión olvidada, de una arteria no ligada o de un empaquetamiento deficiente o algún otro tipo de iatrogenia, o de una hemostasia incompleta en una lesión no consignada durante el procedimiento de laparotomía abreviada. En otro porcentaje similar el sangrado  proviene de la coagulopatía y de la trombocitopenia. Por lo tanto, se debe tener mucho juicio quirúrgico para definir con rapidez si el paciente debe ser llevado de nuevo a cirugía para controlar un sangrado quirúrgico, o esperar si definitivamente el sangrado es difuso no quirúrgico y secundario a la coagulopatía. Sin embargo, si el paciente se está exsanguinando en la UCI, debe ser  explorado de inmediato. Si se encuentra que el sangrado es no quirúrgico secundario a coagulopatía se deben reempaquetar de nuevo todas las zonas cruentas y en las que el sangrado sea en capa. Si el sangrado es quirúrgico se debe proceder a realizar las ligaduras y reempaquetar estos sitios. En los pacientes con coagulopatía y que muestran extravasación de sangre a través de la malla, o se esta midiendo la cantidad en el sitema vacuum, o por sitios de venopunción, se debe manejar con los productos derivados de la sangre. Además se debe cuantificar el grado de la hemorragia por los drenes y otras heridas, en especial las facturas de pelvis, de fémur y de la columna toracolumbar. Cuando se sospecha, con pruebas de laboratorio y valoración clínica y se predice que el sangrado es definitivamente por coagulopatía,  se deben hacer esfuerzos antes de llevar el paciente de nuevo a cirugía para corregir la coagulación, ya que la exploración de un paciente con sangrado no quirúrgico interrumpirá la reanimación y tendrá un mayor peligro en el futuro, agravando la hemorragia, la coagulopatía y la hipotermia. Siempre el cirujano debe conservar la objetividad y si la respuesta al manejo para la coagulopatía  no da buenos resultados o no es bien fundamentada, debe estar dispuesto a reoperar de nuevo al paciente, pues si la hemorragia es definitivamente quirúrgica y no reexplora el paciente, éste morirá rápidamente, se agotarán los recursos del banco de sangre y de la UCI sin ninguna posibilidad de sobre vivencia. Hay que preguntarse si el empaquetamiento del hígado, del hilio esplénico, del lecho pancreático, del retroperitoneo y de la pelvis se realizaron en la forma adecuada, si  no quedó con un empaquetamiento óptimo, entonces esta es la causa del sangrado. Si se tiene dudas lo mejor es llevarlo de nuevo a cirugía y reempaquetar. Si la hemorragia es proveniente del tórax, se debe sospechar que el paciente fue cerrado rápidamente, pueden haber quedado los vasos intercostales o la mamaria interna sin ligar y cuando sube la presión arterial media estos vasos se reabren y sangran intensamente al tórax, no debe quedar el equipo quirúrgico y de la UCI satisfecho  revisando radiografías de tórax, o el tubo de tórax. El cirujano debe estar atento y sospechar una hemorragia arterial y llevar de nuevo el paciente al quirófano. Como segunda opción se debe pensar que el sangrado proveniente del tórax es debido a coagulopatía, que se manejará médicamente. Una pauta que el equipo puede utilizar es la de transfundir una unidad de glóbulos rojos por hora durante las primeras 4 a 6 horas. Si el hematocrito continua igual o menor el paciente debe ser llevado a cirugía de nuevo. El cirujano siempre debe estar preparado para aceptar una falla en la hemostasia que realizó en la primera cirugía del control de daños, y llevar de nuevo al paciente a cirugía para retirar el empaquetamiento y reempaquetar, o el de lograr algún control de un vaso que no se realizó en la primera cirugía.

 

Otra causa de reoperación no planeada es la sospecha de infección abdominal severa por tejido necrótico persistente o fuga de líquido intestinal a la cavidad abdominal, lo cual hace imperativo la operación no planeada para controlar estos problemas. Se sabe que las ligaduras de las asas intestinales soportan por lo menos 36 horas hasta que se logre parte de la estabilidad hemodinámica. Se debe sospechar ascitis peritoneal o retroperitoneal infectada cuando hay manifestaciones claras de infección rápidamente progresiva en las primeras horas del manejo en la UCI después de la cirugía del control de daños.

 

La tercera  causa de reoperación no planeada es la presión intraabdominal alta. Por encima de 25 mmHg se presentan las complicaciones del síndrome de compartimento abdominal y se debe llevar de inmediato a decompresión.

 

-Reoperación planeada

No existe un consenso claro del tiempo preciso en el que el paciente debe ser llevado de nuevo a la sala de operaciones para la reconstrucción si la cirugía no es urgente. Sin embargo se sabe que se necesitan por lo menos  36 horas para restaurar la homeostasis y retornar al paciente a un estado fisiológico aceptable, en el que la acidosis metabólica sea mínima, la coagulopatía se haya corregido y el paciente lleve varias horas con temperatura normal.

 

Siempre que se ha colocado empaquetamiento para detener la hemorragia, se incrementara en alguna manera el riesgo de infección conforme pasa el tiempo. Las compresas del empaquetamiento se pueden dejar por 48 a 72 horas. El riesgo séptico y la inflamación aumentan  a medida que transcurren las horas. Cuando existen asas ciegas por ligaduras, si son muy cortas es preferible llevarlo por lo menos en las primeras 36 horas para la revisión de estas asas. Dependiendo de esta revisión, se puede liberar la presión sobre ellas y de nuevo engraparlas si es necesario, si no es posible realizar la anastomosis en este momento. Por el contrario si hay estabilidad hemodinámica, se recuperó la temperatura, no hay acidosis ni coagulopatía, la deficiencia metabólica ha cedido, se pueden realizar las anatomosis del intestino delgado luego de retirar las hiladillas y el tejido necrótico, se decomprime el intestino y se realizan anastomosis termino terminal. De igual manera las anastomosis del colon y del íleon al colon, raramente se haría necesario la realización de una colostomía. Demetriades publicó recientemente un estudio multicéntrico,  prospectivo en trauma grave del colon en el que concluye que la anastomosis primaria puede ser  considerada en todos los pacientes. El Hospital Universitario del Valle fue uno de los 19 centros del estudio.

 

Por lo general el desempaquetamiento se debe realizar entre las primeras 48 a 72 horas, a no ser que existan heridas demasiado complejas como empaquetamiento hepático sobre la cava retrohepática, que amerite algunas horas más con el empaquetamiento hasta la restauración definitiva para lograr un desempaquetamiento óptimo. La reoperación planeada debe tener una secuencia lógica y se deben tener etapas claves para el procedimiento. Inicialmente se debe hacer un lavado exhaustivo con solución salina y una exploración de toda la cavidad en busca de lesiones inadvertidas.

 

Si existen vasos sangrantes activos se deben ligar con rapidez a medida que se van localizando, y posteriormente se deben realizar las reconstrucciones vasculares e intestinales si las hay. Por último se deben retirar las compresas que están realizando el empaquetamiento en el sitio del órgano lesionado. Estas compresas, se deben irrigar copiosamente con solución salina e irlas desprendiendo con mucho cuidado y paciencia, evitando así el resangrado y el reempaquetamiento. Se deben tomar muestras para Gram.  KOH y cultivos de las compresas. Cuando se han realizado las reconstrucciones vasculares e intestinales y se ha retirado el empaquetamiento el cirujano debe determinar si el cierre en este momento se hace definitivo o por el contrario se debe someter al paciente a otras cirugías por etapas programadas realizando revisiones de la cavidad abdominal para lavado del peritoneo por infección o alto índice de sospecha, verificación de las anastomosis y de las reconstrucciones vasculares que se hayan hecho y en espera de que ceda el edema de la cavidad abdominal y del intestino, que el paciente inicie la redistribución de líquidos para un cierre definitivo. En la segunda reintervención se recomienda colocar una sonda nasoyeyunal de nutrición con el fin de lograr una nutrición enteral lo más precoz posible. No se recomienda realizar yeyunostomía de alimentación en estas etapas pues con el manejo del abdomen abierto y la exploración por etapas puede causar una fístula del yeyuno proximal. Siempre está indicado tomar una radiografía del abdomen, cuando se piensa cerrar la cavidad abdominal en forma definitiva. En muchas ocasiones el control de compresas durante la primera cirugía del control de daños no es adecuado y no se sabe con exactitud cuantas compresas se quedaron en la cavidad. Si se decide el cierre de la pared abdominal se debe precisar si la fascia es de buena calidad y se  puede lograr este cierre sin tensión. Si es así de preferencia se debe cerrar la fascia. Si no se logran aproximar los bordes de la fascia o se sospecha tensión, se debe cerrar solamente la piel, con puntos de prolene un cero, separados, realizando colgajos de piel. No se recomienda utilizar una malla de polipropileno, porque es  una laparotomía que puede estar contaminada. Cuando se realiza la reoperación planeada, todas las especialidades que han sido consultadas deben ser llamadas de nuevo para que determinen con claridad si necesitan realizar algún otro procedimiento, repetir de nuevo la exploración terciaria para determinar si hay lesiones asociadas que requieran tratamiento quirúrgico o anestesia y se determinará si se requieren estudios por imágenes previos a la cirugía.

 

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