Autor: Dr. Jorge Atilio Olmos

Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano

Buenos Aires, Argentina

 

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

 

Mis estudiantes se desaniman cuando les digo “la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina se demostrará dentro de 10 años que está equivocado. Y el problema es que ninguno de sus profesores sabe que mitad es”. Esto lo decía a sus alumnos el doctor Sydney Burwell, Decano de la Universidad de Harvard hace más de 40 años. Ya en ese entonces se conocían los cambios dramáticos que sufría la ciencia médica y que tenía impacto no solo en el concepto sino también en el manejo de los pacientes.

 

Ya a partir de la década del 50 comenzó el desarrollo de los grandes ensayos clínicos, siendo entonces el uso de la estreptomicina en la tuberculosis el primero de ellos, que puede ser recordado como fundacional. A partir de entonces los médicos contamos con una información invalorable no solamente del tratamiento de las diversas enfermedades, sino también de un análisis comparativo de las diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas. Mucho ha contribuido a esta situación la importante mejora en los diseños de la investigación clínica, como también los análisis secundarios de la misma tales como las revisiones sistemáticas y los metaanálisis.

 

El médico actualmente se encuentra ante una situación crítica, por un lado dada por la gran producción de trabajos de investigación y por el hecho en este contexto de mantenerse actualizado. De hecho, ha sido considerado que tener conocimiento sobre la información relevante para nuestra práctica clínica, un médico debería leer no menos de 19 artículos por día durante los 365 días del año. Esto por supuesto que es absolutamente imposible de llevar a cabo. Afortunadamente, junto al número creciente de publicaciones en la literatura médica, ha habido un avance significativo en la forma de acumular y comunicar la información a los profesionales a través del perfeccionamiento de las bases de dato informatizadas y el acceso a través de este medio de la investigación clínica reciente. Estos elementos han sido sustanciales en cambiar la mirada epidemiológica del médico que entonces puede basar sus decisiones diarias en los conocimientos científicamente demostrados.

 

El viejo paradigma se basaba en los criterios de autoridad, los cuales están fundamentados exclusivamente en la experiencia clínica no sistemática y la intuición, el conocimiento de la fisiopatología como elemento suficiente para la práctica clínica, el empirismo y el sentido común. Es bien conocido que la experiencia clínica, la intuición, el sentido común y el conocimiento de la fisiopatología son elementos esenciales para que un médico pueda desarrollar la práctica clínica, pero por supuesto que esto solo no alcanza. El médico moderno debe necesariamente consultar regularmente la literatura médica para poder tomar las decisiones más apropiadas para beneficio de sus pacientes. Sin embargo, existen dificultades para esta situación ya que existe una falta de información apropiada en el punto donde el médico va a tomar las decisiones. Además no se puede confiar en la difusión pasiva de información para mantener al médico al día considerando que hay mas de 2.000.000 de artículos publicados por año. Por otro lado, se calcula que un médico clínicamente activo que ve entre 20 y 30 pacientes por día se le plantean aproximadamente 100 pequeños interrogantes relacionados con respuestas que debe dar ante los problemas de salud de sus pacientes.  Un problema aún mayor, es que solamente el 15% de las intervenciones médicas están avaladas por evidencias de buena calidad, según lo reportado oportunamente por el British Medical Journal.

 

En este punto podemos definir la medicina basada en evidencia de acuerdo a la forma en que la puntualizara su mentor el Dr. David Sackett. El la definió como un continuo proceso de aprendizaje que busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa o extrapolable disponible para aplicarla en la atención de nuestros pacientes. Es decir poder encontrar la mejor información disponible, evaluarla críticamente en cuanto a su validez y utilidad para entonces aplicarla en nuestra práctica clínica habitual. Es decir que necesitamos integrar la experiencia clínica con los mejores niveles de evidencia para ofrecérselos a nuestros pacientes, quienes van a ser los beneficiarios de la misma.

 

Para llevar a cabo la medicina basada en la evidencia, necesitamos inicialmente convertir la información que requerimos en preguntas que puedan ser respondidas. A esta pregunta debemos someterla a un sistema de búsqueda bibliográfica con el máximo de efectividad, para obtener la mejor evidencia disponible y por último realizar una evaluación crítica de la bibliografía encontrada en cuanto al nivel de evidencia para ver si la misma es válida y aplicable a nuestros pacientes. Cuando encontramos esta información científica, la primer pregunta que nos surgirá es si los resultados del trabajo encontrado son válidos, es decir si el trabajo muestra la verdad en si mismo o en otras palabras, si tiene validez interna. La segunda pregunta es si los resultados de ese trabajo valido individual son importantes, no solamente por análisis estadísticos tales como el valor de p, sino que si son relevantes desde el punto de vista clínico. Y la tercer pregunta es si esos resultados válidos e importantes son aplicables o extrapolables a mi paciente en el lugar geográfico y en el punto donde tomaré las decisiones, es decir si tiene validez externa. De hecho un aspecto imprescindible ante la toma de decisiones es la cuantificación del efecto, por ejemplo de una droga u otra intervención. En este sentido, no es suficiente saber que una terapéutica determinada aporta un beneficio sino que debemos saber cuanto disminuye el riesgo la administración de la misma. Por ejemplo, se sabe que la recaída al año en los pacientes con ulcera duodenal y helicobacter pylori positivo es del 60% sin mediar ningún esquema terapéutico y este riesgo basal disminuye al 10% luego de erradicar a la bacteria con un tratamiento antimicrobiano. Por supuesto que además deberemos tener información sobre la tasa de riesgos que implica realizar esta intervención así como la evaluación económica de la misma, que en la práctica clínica son los análisis secundarios de costo-efectibidad para tomar la decisión de aplicar o no dicha intervención.

 

Algunos médicos con gran experiencia clínica encuentran en la medicina basada en evidencia una situación de desconfianza, ya que sospechan que la misma puede concentrarse en un manual de recetas y ven como riesgoso limitar la práctica clínica solo a conductas basadas en evidencias estadísticas.

 

Sin embargo, y para desmitificar estos temores el propio Sackett en su libro titulado “Como practicar y enseñar la medicina basada en la evidencia”, se encarga de puntualizar qué cosa no es la medicina basada en evidencia. Y aclara perfectamente, que la medicina basada en evidencia no es una medicina elitista, ni matemática, ni imposible de practicar. Que no es algo que surja espontáneamente si uno no se lo propone y que definitivamente no es un libro de recetas para ejercer la medicina. De hecho, la medicina basada en evidencia refiere Sackett, necesita ser extrapolada a la unidad del paciente individual, donde se deben tener en cuenta aspectos tales como la biología, valores, etc. Y además trasladar los resultados de grupos que son los de las publicaciones a individuos que son los que vemos en la práctica clínica. Además, Sackett dice que esta no es una medicina para la contención de costos de los sistemas de salud, sino que a veces incluso los costos pueden aumentar cuando se persigue la eficacia de la intervención, para nuestros pacientes y por último la medicina basada en evidencia no se limita solamente a los ensayos clínicos o a los metaanálisis.

 

En síntesis, y parafraseando al padre de la medicina basada en evidencia, el Dr. David Sackett, refirió “si usted quiere practicar la medicina basada en evidencia lo logrará combinando 2 actitudes: transformarse en el mejor colector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer, súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr y consolídelo en su evolución hacia un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo”.

 

Imágenes adjuntas 

Médico Tratando de buscar la información disponible en la bibliografía con la intención de conseguir el mejor trabajo disponible (mejor pez) y sin embargo puede encontrar o no lo que intencionalmente deseaba (zapato).  

 

 

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